不良反应报告范文（范文推荐）

下面是小编为大家整理的不良反应报告范文（范文推荐）,供大家参考。

　不良反应报告范例

　 紧急□一般√编号：□□□□□□□□□□□□□□□ 药品不良反应报告表

　 医院名称：解放军第 251 医院科别：呼吸科电话：8785120 报告日期：XX 年 1 月 18 日 患者姓名：高凤荣性别：男□女√ 体重:56

　 家族药品不良反应：有□无□不详√出生日期：1967年 4 月 2 日民族：汉 病历号:235674 工作单位或地址：张家口市二毛纺厂 反应情况：有√无□不详□ 原患疾病：慢性气管炎急性发作不良反应

　 名称: 谢 速发性哮喘反应不良反 澳 应发生时间：XX 年 1 猜 月19 日电话：816 拓 1684 既往药品不良 徘

　不良反应的表现：

　 颊 因慢性气管炎急性发作 直 ，抗感染治疗及雾化吸 仲 入后，症状消失，用 5 悼 %葡萄糖注射液 500 女 ml 加黄芪注射液 30 狗 ml静滴，用药 2mi 卢 n，出现胸闷、呼吸困 郴 难、气喘、张口呼吸， 沦 查双肺满布哮鸣音，考 植 虑为黄芪注射液致速发 雌 性哮喘反应。

　不良反应 烂 处理情况：

　 立即停 丝 止静滴黄芪注射液，吸 应 氧，给予地塞米松注射 本液 10mg，3min 舷 后，呼吸困难、气喘改 搞 善，2h 后症状消失， 尤双肺呼吸音清，无哮鸣 夺 音。

　用药原因 怀疑引起 蘑 不良反应的药品

　 黄 驮 芪注射液石家庄市神威 片 药业有限公司 30ml 吝 XX 年 1 月17 日

　 辐 慢性气管炎急性发作 0 凰 310621 注射液静 险 滴 10：00-10：

　咋 02 并用药品

　 5% 尹 葡萄糖注射液 251 医 碧 院制剂中心 03110 多 7XX 年 1 月17 日

　邑

　溶媒灭菌溶液静滴 5 汹 00ml10：00- 整 10：02 不良反应的 惜 结果：治愈√ 间：年月 主 日 对原患疾病的影响：

　攀 不明显√病程延长□ 不 符 良反应分析

　 1.用 蛾 药与不良反应的出现有 员 无合理的时间关系？有 裔 √无□导致死亡□病情 甚 加重□导致后遗症□表 摔 现：好转□有后遗症□ 烩 表现：死亡□直接原因 原 ：死亡时

　 2.反应 勘 是否符合该药已知的不 窄 良反应类型？是√否□ 路

　不明□

　 3.停药或 月 减量后，反应是否消失 莹 或减轻？是√否□不明 誉 □未停药或未减量□

　域

　4.再次使用可疑药 峪 品后是否再次出现同样 宽 反应？是□否□不明□ 垣 未再使用√

　 5.反 壹 应是否可用并用药的作 斌 用、患者病情的进展、 腆 其他治疗的影响来解释 喝 ？是□否√不明□ 关联 幂 性评价 名：

　 国家药 匣 品不良反应监测中心: 旗 肯定□很可能□可能□ 催 不太可能□未评价□无 锣 法评价□签名：

　其它：

　涨

　报告人职业：医生√药 狐 师□护士□其他□

　 喝 报告人签名：**** 孔 **省级药品不良反应 溢 监测机构:肯定□很可 奠 能□可能□不太可能□ 蒲 未评价□无法评价□签 围

　附表 1 药品不良反应/ 淮 事件报告表

　 首次报 临 告□跟踪报告□编码：

　戎 报告类型：新的□严重 伏□一般?报告单位类别 拼 ：医疗机构?经营企业 证 □生产企业□个人□其 猩 他□ 13 例子 2

　：国家 韭 食品药品监督管理局制 啦

　可疑医疗器械不良事件 烂 报告表

　 告日期：X 陵 X 年 1 月 8 日编码：? 颈 ?????????? 阵 来源：?生产企业?经 痉 营企业?√使用单位单 哇 位名称：

　系地址:邮编 托 ：联系电话：

　14 制表 啼 单位：国家食品药品监 队 督管理局 药品不良反应 账 /事件报告表 新的□严 碗 重□一般□医疗卫生机 躁 构□ 个人□

　 单位名 誊 称：登封市康乐医药连 舆 锁有限公司部门：登封 壤市康乐医药连锁有限公 辕 司电话：报告日期：年 唐 月日 ◇不良反应/事件 婴 分析

　 1.用药与不 妥 良反应/事件的出现有 擞 无合理的时间关系？有 央 □无□2.反应是否符 憋 合该药已知的不良反应 边 类型？是□否□不明□ 隘 3.停药或减量后，反 干 应/事件是否消失或减 历 轻？是□否□不明□未 侗 停药或未减量□4.再 春 次使用可疑药品后是否 邪 再次出现同样反应/事 色 件？是□否□不明□未 芜 再使用□5.反应/事 钮 件是否可用并用药的作 冤 用、患者病情的进展、 富 其他治疗的影响来解释 豢 ？是□否□不明□

　 惑 ◇严重药品不良反应/ 迭 事件是指有下列情形之 众 一者：

　 ①引起死亡 养 □②致畸、致癌或出生 闻 缺陷□③对生命有

　危险 纹 并能够导致人体永久的 褥 或显著的伤残□④对器 幽 官功能产生永久损伤□ 撩 ⑤导致住院或住院时间 志 延长□ 药品不良反应/ 枷 事件报告表 新的一般 经 獭 营企业

　 编码：41 这 0185533993 棉 XX00072 电话：

　蛛 0371-62812 蚊 555 单位名称：登封 婪 市康乐医药连锁有 部门 光 ：登封市康乐医药连锁 腺 有限公司 限公司

　 报 枪 告日期：XX 年 7 月 1 弹 5 日省中心接收时间：

　襟 XX 年 8月 12 日 报告 讯 人签名：冯少燕 报告人 恶 职务/职称：药师

推荐访问:不良反应报告范文 不良反应 报告 推荐