2016年度科室质量控制计划

下面是小编为大家整理的2016年度科室质量控制计划,供大家参考。

　咸阳市中心医院 2016 年度神经内科

　 质

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　咸阳市中心医院 2016 年度神经内科

　 质

　量

　控

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　 咸阳市中心医院神经内科

　 质控组织机构及职责 一、组织机构

　 组长：薛常虎主任

　 成员：杨琼护士长、杜翔主任、闫西茹主任、吴军副主任、高锋利主管医师、韩涛主治医师、陈鹏主治医师、张艳医师、张杰医师。

　 质控员：吴军副主任

　 职责：全面负责科室医疗质量与安全管理工作 二、科室质量控制小组职责分工及成员 （一）科室质量控制小组职责

　科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

　 1、科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员 3~5 人组成。

　 2、结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用范围和比例、用药规范，并组织实施、落实责任，与个人绩效工资挂钩。

　 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规及医疗质量管理制度，规范医疗行为，强化质量意识。

　 4、按照医院质量控制方案要求，每月组织科室医疗、护理、

　 院内感染质量检查，分析、总结检查中存在的问题，填写质控月报表，科主任签字后上报质控科，查纠医院下发的质量通报中科室存在的问题，提出整改措施，并向科室全体医护人员通报。

　 5、每月向科室医护提出质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

　 6、参加质控科的会议，反映问题；收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

　 7、每季度对科室医疗质量控制情况进行总结、分析、制定整改计划，落实整改方案，追踪整改效果，全面持续性改进科室质量。

　（二）具体分工 薛常虎主任：对科室的医疗质量总负责。

　杜翔副主任医师：协助科主任负责对科室的医疗质量进行和考核。

　杨琼护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

　高锋利主管医师：协助护士长负责对护理质量进行检查和考核。

　院感、抗生素合理使用监控员：张艳医师。

　医疗安全、科研、进修及实习人员管理、支农、医保政策，新技术及新项目管理：闫西茹。

　单病种及临床路径监控员：韩涛医师。

　农和政策、危急值管理、科室三级培训、科室人员排班、

　 药物不良反应监控员：陈鹏主治医师。

　病历质量控制及病种管理、传染病登记及培训、超月患者管理、复诊患者管理：韩涛。

　输血监控、出院患者登记：张杰住院医师。

　疑难、死亡、术前病历讨论、会诊、控烟教育、手术数据库统计、不良事件监控、非计划二次手术监控：陈鹏医师。

　2016 年 02 月 24 日

　 2016 年度科室质量控制计划

　 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术

　1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

　2．加强医疗质量关键环节的管理。

　3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

　4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

　（二）病历书写

　1.《中医病历书写规范》的学习和领会，《临床、医技科室医疗质量考核手册》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医师的医

　 疗指示，发挥中医药特色的治疗和记录，辨证论治使用中药饮片、中成药的记录，疑难危重病人的讨论记录，急危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等； 7.治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； 二、改进措施 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

　2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，治疗的合理性等。

　3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病

　 历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每月科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度定期研究医疗质量管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

　4．定期组织进行“三基”培训、技能操作培训及开展中医特色项目的培训和考核。

　5．加强《中医病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人。住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

　6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论一次。

　 日常医疗质量管理与持续改进记录表（

　02 月）

　日常医疗质量管理与持续改进记录表（

　02 月）

　检查日期

　检查人员

　主要检查内容

　 病历质量检查

　医疗质量

　 存在问题

　改进措施

　效果评价

　质控员签字

　 2016 年

　月

　日

　 科主任签字

　 2016 年

　月

　 日

　 科室日常医疗质量管理与持续改进记录表（02 月）

　科室日常医疗质量管理与持续改进记录表（02 月）

　 检查日期

　检查人员

　主要检查内容 对患者进行主管医师查房情况调查

　医疗质量

　 存在问题

　 改进措施

　 效果评价

　质控员签字

　 2016 年

　 月

　日

　 科主任签字

　 2016 年

　 月

　 日

　 科室日常医疗质量管理与持续改进记录表（02 月）

　 科室日常医疗质量管理与持续改进记录表（02 月）

　 检查日期

　检查人员

　主 要 检 查 内容

　病历抗菌素使用情况

　医 疗 质 量 存在问题

　 改进措施

　 效果评价

　质控员签字

　 2016 年

　月

　 日

　 科主任签字

　 2016 年

　月

　日

　 科室日常医疗质量管理与持续改进记录表（02 月）

　科室日常医疗质量管理与持续改进记录表（02 月）

　检查日期

　检查人员

　主要检查内容 护理工作中的三查七对情况

　医疗质量存在问题

　 改进措施

　 效果评价

　质控员签字

　 2016 年

　 月

　日

　 科主任签字

　 2016 年

　 月

　 日

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