工作方案：县开展打击欺诈骗取医疗保障基金自查自纠工作方案

下面是小编为大家整理的工作方案：县开展打击欺诈骗取医疗保障基金自查自纠工作方案,供大家参考。

　××县开展打击欺诈骗取医疗保障基金自查自纠工作方案

　 在总结前期开展打击欺诈骗取医疗保障基金“再行动”活动的基础上，按照《××市医疗保障局关于在定点医疗（健康体检）机构开展打击欺诈骗取医疗保障基金自查自纠工作的通知》精神，结合我县实际，决定在全县医疗保险定点医疗机构开展打击欺诈骗取医疗保障基金自查自纠工作，特制定本方案。

　一、工作目标

　各医疗机构要通过召开会议安排部署自查自纠工作，加大宣传力度，调动广大干部职工、医护人员、参保群众积极参与自查自纠工作，举报问题线索，帮助查实查处，形成打击欺诈骗保的舆论攻势，营造“不敢骗、不能骗、不愿骗”的社会氛围，进一步规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用、安全可控，治理有效医疗乱象，切实加强各定点医疗机构自我监督、自我管理、自我完善。

　二、工作计划

　（一）工作机构 成立由县政府分管副县长任组长，县医保局、卫生健康局、市管局为成员单位的自查自纠工作领导小组，领导小组下设办公室在县医保局，××同志兼任办公室主任，××、××、××、××同志具体办公。

　（二）自查范围

　全县范围内所有定点医疗机构（包括城镇职工及居民医保定点医疗机构、“新农合”定点医疗机构及村卫生室及开展健康体检的相关医疗机构。

　（三）自查内容 1.医疗机构 （1）是否存在通过虚假宣传，以体检、扶贫、义诊等名目诱导、骗取参保人员住院等行为。

　（2）是否存在留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡或新农合证（卡）等行为，如在住院治疗或门诊进行 CT、核磁共振、彩色多普勒超声等特殊检查时，是否核对人、卡（证）等基本信息。

　（3）是否存在人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为。

　（4）是否存在协助参保人员开具药品用于变现，套取医疗保障基金等不法行为。

　（5）是否存在虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用等行为。

　（6）是否存在串换药品、器械、诊疗项目等行为。

　（7）是否存在分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；重点自查肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能透析治疗等特殊治疗项目是否有违规多收、乱收、分解收费等情形。

　（8）是否存在不合理诊疗行为。

　（9）是否建立药品、材料进销存台账，账实是否吻合等。

　（10）院内系统诊疗项目内容（如名称、规格、单价等）是否与××省医保系统三目录内容比对一致。

　（11）药品及材料加成是否按照相关规定执行。

　（12）在为门诊特殊疾病参保人员服务时，是否存在超疾病范围用药、超剂量或重复用药，是否按有关政策规定执行。

　（13）检查、化验项目是否存在不合理打包情况，化验项目是否按实际检测方法进行收费等。

　（14）是否存在将不符合入院标准的收治住院、分解住院、将养老纳入医保住院等情形。

　（15）是否存在为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算行为。

　（16）是否存在超出登记范围开展诊疗活动，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作等行为。

　（17）是否存在虚假诊断、夸大病情或疗效、利用“医托”等方式，欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为。

　（18）是否存在以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品等违法违规行为。

　（19）是否存在制售假药、销售过期药品等行为。

　（20）是否按照要求公示药品、医用材料及医疗服务价格。

　（21）是否存在违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗等行为。

　2.健康体检机构

　（1）是否存在冒名体检行为。

　（2）是否存在未体检而刷卡下帐行为。

　（3）是否存在通过虚假广告、利用“医托”等方式，欺骗、诱导参保人员体检等行为。

　（4）是否存在多乱收费、超标准收费和分解收费等行为。

　（5）检查、化验项目是否按实际检测方法进行收费等。

　（6）是否存在无相应资质医师出具体检报告等行为。

　（7）是否存在以健康体检为名出售药品、保健品、医疗器械等行为。

　（8）是否存在为非定点机构、暂停协议机构提供医疗费用结算的行为。

　（9）其他违法违规及欺诈骗保行为。

　（四）时间及任务安排 1.组织发动阶段（××年 4 月 11 日—4 月 25 日）。各定点医疗机构制定自查自纠工作方案，成立由单位主要负责人任组长，分管负责人、科室负责人等为成员的自查自纠工作领导小组，召开相关会议，对打击欺诈骗保自查自纠工作进行安排部署，并将自查自纠工作方案于××年 4 月 25 日报县医保局。

　2.自查整改阶段（××年 4 月 26 日—6 月 25 日。各定点医疗机构按照本方案所列内容全面开展自查自纠工作，对自查中发现的问题认真进行梳理和分类汇总，如实填报自查自纠统计表，即知即改，立行立改，并形成自查报告。

　3.实地检查阶段（××年 7 月 1 日—7 月 31 日）。结合医保半年检查工作，县医保局按照本方案所列内容对各定点医疗机构进行全面检查。

　三、工作纪律

　（一）严肃纪律、分类处理。对自查中发现欺诈骗取医保基金较轻行为并主动退回基金的定点医疗机构，可以从轻、减轻或者免予处理；对实地检查中发现自查自纠搞形式、走过场、发现问题未处理和未按管理权限上报的，县医保局将联合市管、综合执法等部门严肃处理。

　（二）广泛参与，形成声势。通过召开相关会议安排部署自查自纠工作，加大宣传力度，调动广大干部职工、医护人员、参保群众积极参与自查自纠工作，举报问题线索，帮助查实查处，形成打击欺诈骗保的强大舆论攻势，各医疗机构要悬挂“坚决打击欺诈骗取医保基金”字样的横幅。

　（三）加强督导，严肃问责。县医保局要协调相关部门，集中力量，聚焦重点，加大对自查自纠工作的督查力度，将自查自纠和整改落实情况作为各定点医疗机构年度考核的重要内容，对有问题不查、查出问题不整改或整改不彻底的，从严查处，涉嫌犯罪的依法移送司法机关处理。

　（四）建章立制持续开展。健全长效机制，完善规章制度，加强党风廉政建设，强化监督教育，持续开展常态化的自查自纠工作。××年 6 月 30 日前，各定点医疗机构将自查自纠整改报告及自查自

　纠统计表加盖单位公章扫描成电子文档，报县医保局。8 月 10 日前，县医疗保障局将工作总结报告（纸质版和电子文档）上报市医保局。

　从××年 7 月起，各定点医疗机构要建立常态化自查自纠工作机制，每季度末的次月 5 号前向县医保局上报自查自纠工作情况和需要报请处理的问题（自查自纠工作中单位认为需要及时报送的随时上报）。对不按规定上报和查出问题未处理的医疗机构，县医保局根据检查核实情况，按照本方案明确意见加重处罚，同时按照相关协议扣减质保金。

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