集中带量采购政策下的药品临床综合评价研究进展

董艳珍，宋沧桑*，李兴德，刘璐（. 昆明市第一人民医院药学部，昆明 650000；
2. 大理大学药学院，云南 大理 67000）

国家集中带量采购（以下简称集采）政策通过以量换价，药价明显降低，减轻了患者的药费负担。然而，大幅度降价，使有些医师和患者主观上对集采药品的临床疗效和安全性存在质疑[1-2]。药品临床综合评价是药品供应保障决策的重要技术工具，在药品集中带量采购工作常态化制度化开展的背景下，积极组织开展集采药品临床综合评价工作至关重要[3]。因此综合评价集采药品在真实世界中的临床使用证据，明确集采药品在临床疾病诊治中的应用效果，从而打消临床及患者对集采药品的疑虑，提高对集采药品的认同度和接受度，是保障科学、合理、安全用药的重要支撑。

基于此，本研究拟梳理我国药品临床综合评价指南共识，同时回顾集采药品临床综合评价文献，探索集采药品临床综合评价体系，以期为集采药品的合理应用提供参考。

近年药品临床综合评价快速发展，国家多个政策性文件陆续发布[4-5]，均明确要做好药品临床综合评价工作。同时多个指南和共识发布[3，5-22]，详细介绍了评价设计、评价方法、评价维度、评价流程、质量控制等内容，为评价工作提供全面、系统、权威的技术规范和流程引导，减少评价实施者的设计和实施负担，节约评价过程中的成本和时间，对获得高质量临床综合评价结果具有重要的支撑作用，详见表1。这些指南共识发布集中在2021—2022年，说明药品临床综合评价在药品合理应用中的重要性愈加凸显。指南共识中既包含指导药品快速评价与遴选的量化评分细则，也有基于完整证据的综合评价流程，供评价者临床实际决策选择。

表1 我国药品临床综合评价指南共识Tab 1 Guidelines and consensus for clinical comprehensive evaluation of drugs in China

2.1 药品集中带量采购政策

药品集中带量采购政策是对既往药品集中采购制度的重大改革，目的是让人们以比较低廉的价格用上质量更高的药品，通过带量采购，以量换价，为群众就医减负。目前第7批集采已落地执行，涉及31个治疗类别，包括高血压、糖尿病、抗感染等常见病、慢性病用药，以及肺癌、肝癌等重大疾病用药，拟中选药品平均降价48%。例如，通过集采，糖尿病患者常用药阿卡波糖片（拜唐苹）每盒价格从61.29元下降至5.42元，降幅91%；
治疗肝癌的一线靶向药物仑伐替尼胶囊，集采后每粒平均价格从108元下降到18元，一个治疗周期可节约费用8100元，使需要治疗的患者得到充分的用药保障[23]。

然而，随着集采制度化、常态化实施，质量和价格问题凸显。集采降低药品虚高价格后，人们对中选药品的质量非常关注，并产生一些质疑：在低廉的价格压力下集采药品质量是否会打折扣？通过一致性评价的集采仿制药与原研药是否具有临床等效性？临床疗效与安全性如何？其次，中选药品大多是仿制药，原研药种类较少，受带量采购的影响，中选药品价格的降低会带动非中选药品降价，使药品价格整体普遍下降，很多患者有“仿制药不如原研药”的认识，在这种情况下更倾向于使用原研药和进口药，而对中选药品接受度不高，但医院需要完成中选药品的带量任务，会减少对原研药的采购，导致患者需求难以充分满足。此外，医师在患者对集采药品的选择上起重要作用，非集采品种在医院长时间使用，医师对其安全性和有效性较为了解，形成固定用药习惯，对集采药品的有效性、安全性持谨慎态度，导致使用集采药品的积极性欠佳。吴雅兰等[1]调查门诊患者对国家集采药品政策的认知情况、使用意向及患者拒绝低价中标国家集采药品的原因，结果显示111例患者（111/297）拒绝低价集采药品，最主要原因是认为价格太低，药品质量难以保证。患者认知存在偏差，以及认可程度不高，阻碍集采政策的常态化、制度化推进。另一项调研也发现患者对药品治疗效果的敏感度远高于价格敏感度[24]。可见医师和患者较关注集采药品在降低价格的同时是否能保证药品质量及疗效，是否做到真正意义上的质量优先。

针对公众关注的集采中选药品质量问题，国家药监局多措并举，加强质量监管，确保中选药品降价不降质。由于仿制药具有一定的价格优势，集采药品多以仿制药为主，国家同时加强了仿制药一致性评价的评审。药品一致性评价包括药学等效性和生物学等效性评价，但通过一致性评价，也只能说明它与原研药具有生物等效性，并不等于临床等效性。因仿制药上市前缺乏Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期大量临床数据积累，安全性可能无法达到原研药的高度。因此有必要开展药品临床综合评价，观察集采药品临床疗效和安全性，以真实世界数据推动集采药品的遴选和合理使用，为国家政策和临床决策提供理论依据和数据支撑。

2.2 集采药品临床综合评价

2.2.1 医疗机构集采药品管理专家共识 2022年6月山东省发布《集中带量采购政策下山东省调脂药物临床综合评价药学专家共识》[3]，采用百分制量化评估法，首次针对涉及集采的调脂药物开展快速临床综合评价，根据分值形成不同推荐级别，有助于医疗机构在集中带量采购背景下合理配备和使用调脂药物。《医疗机构国家组织集中采购药品管理中国专家共识》[25]、《医疗机构抗菌药物集中带量采购管理专家共识》[26]，以及山东省、辽宁省、北京市等医疗机构落实药品集中采购政策专家共识相继发布[27-29]，其中均提及鼓励医疗机构在集采药品的管理中开展临床综合评价，探索并完善集采中选药品临床评价体系，从临床实际用药需求出发，充分利用各级医疗卫生机构的真实世界数据，综合评估集中带量采购药品的安全性、有效性、经济性、创新性、适宜性、可及性等多维证据。以评价结果作为指导药品集采的重要依据，可以促进集采药品的合理使用，为全国集采政策实施提供科学的循证医学数据支持，切实有效地推动药品集中带量采购落地工作。

2.2.2 国家指导下的大型集采药品真实世界研究

在国家医保局指导下，北京市20家大型三甲医院围绕第一批集采的14个中选药品，开展时间跨度长达2年、用药患者样本量超过11万例的临床疗效及安全性的真实世界研究[30]。涉及心脑血管（抗血小板、降压、降脂）、神经精神（抑郁症、精神分裂症、癫痫）、慢性乙型病毒肝炎（恩替卡韦）、肿瘤和麻醉剂5大类药品。每个药品的研究都纳入了成百上千个真实世界的临床样本，并根据临床指南及医院信息系统的大数据，选择具有针对性的评价指标，来对原研药和集采仿制药进行对比研究：有效性指标如血压、血脂、病毒血清转换率、临床缓解率等，安全性指标如肝功能、肾功能、血液毒性等。同时在统计分析时，采取相应措施控制样本组之间的偏倚，如倾向性评分匹配等，使组间具有可比性，提高了研究结果的可信度。研究结果于2021年陆续发布[31-39]，评价显示，在临床真实诊疗环境中，14个集采中选仿制药与原研药在临床疗效和使用上等效，不良反应差异无统计学意义，部分药品安全性优于原研药；
患者使用仿制药后用药依从性也很高，提出换为原研药的情况很少；
因疗效达不到预期效果、需更换为其他药物的发生概率和原研药基本持平。

2.2.3 其他学者的研究 黄炎清等[40]对260例长期服用国产恩替卡韦治疗产生完全病毒学应答的慢性乙型病毒性肝炎患者随访以评估集采药物疗效与安全性。156例患者换用集采恩替卡韦治疗，24周及48周时分析病毒学应答指标变化情况，数据显示集采恩替卡韦的疗效和安全性与国产恩替卡韦相当，随访观察期内所有患者均未出现药物相关不良反应及检测结果异常。特别值得关注的是，随着集采工作在全国展开，越来越多抗菌药物纳入集采范畴。集采中抗菌药物是国内消耗量最大的药物，且具有特殊性，治疗基础是对细菌的抗菌活性强弱，临床使用不等效的仿制抗菌药物不仅可能导致治疗失败，更可能导致细菌耐药的发生[41]。多个学者对集采抗菌药物疗效和安全性展开了评价，张旭东等[42]结果证实集中采购莫西沙星注射液在价格大幅度降低的同时，治疗肺部感染的有效率也基本能达到非集中采购和进口药物标准，且未发现较严重的不良反应，为低收入患者提供了更多的选择，这与庞婕等[43]的研究是一致的。许惠溢等[44]经药物经济学研究发现集采中选用的头孢呋辛对比原研产品具有更高的成本-效果优势。鲁虹等[45]发现在相同人群和相同给药方案时，注射用美罗培南省集采和进口品种的血浆浓度差异无统计学意义，得出不能因价格低廉，怀疑省集采品种血药浓度比进口品种低、临床疗效欠佳而加大剂量使用的结论。

综上，以上真实世界研究证明集采药品在降低价格的同时保证了药品质量及疗效，与原研药没有临床应用区别，确保降价不降质，医师和患者都可以放心选择和使用。也证明运用真实世界数据对集采药品做综合评价的必要性，对回复各方对集采药品、国产仿制药的疑虑以及对集采政策的持续推进和改进有重要的意义。归纳发现因集采药品多数为国产仿制药，常与同品种原研药进行对比，多聚焦在有效性、安全性、经济性三个重要维度。另外，发现集采药品临床综合评价的数据来源多是回顾性收集真实世界临床患者用药信息，如医院电子信息病历系统、医院处方数据等。基于真实世界数据的集采药品评价及证据可反映集采药品在患者中的真实治疗情况。我国多个指导原则支持真实世界证据应用在药品研发、审评、使用、评价等流程中，涉及真实世界研究设计、数据来源及适用性、数据治理（信息保护与数据安全、数据提取、清洗、转化、传输与储存）、偏倚考虑、统计分析计划、质量控制等，为真实世界数据更好转化为证据提供指导[46-48]。

集采政策是一项国家高度重视的利国惠民的改革创新举措。随着集采工作常态化制度化开展，相关部门应加强药品临床综合评价的学习培训，建立相应真实世界数据库，持续开展大规模、多中心的集采中选药品真实世界研究，为临床医师和患者放心使用集采药品提供参考，为集采政策更好地推进与实施提供有力的循证数据支持。

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