浅析“温阳调气”治疗痰瘀凝结型寻常痤疮的临证经验

吴涵纯 丁慧

[摘要]广东地区痰瘀凝结型寻常痤疮，多因阳虚气郁之本，与痰湿瘀阻之标，相互影响，形成恶性循环，而发为本病，故临床治疗上应注重温补虚阳与调畅气机以正其纲。对此，丁慧教授提出循“温阳调气”之法治疗痰瘀凝结型寻常痤疮，通过温阳行水，调治三焦，则阳扶气行，浊化瘀通，可达标本兼治之效。

[关键词]痰瘀凝结；
寻常痤疮；
温阳行水；
调治三焦；
临床经验

[中图分类号]R758.73＋3    [文献标志码]B    [文章编号]1008-6455（2023）03-0113-03

Abstract：
The occurrence of phlegm and blood stasis type acne vulgaris in Guangdong is mainly based on Yang deficiency and Qi stagnation， which interact with phlegm， dampness and blood stasis to form a vicious circle. Therefore， the clinical treatment should pay attention to warm up Yang deficiency and adjust Qi. In this regard， Professor Ding Hui proposed the method of "warming Yang and regulating Qi" to treat phlegm and blood stasis type acne vulgaris. By warming Yang and regulating triple energizer， Yang Qi can be supported， stagnant Qi can be unblocked， phlegm and humidity can be transported， blood stasis can be dispersed， and both symptoms and root causes can be treated.

Key words：
phlegm and blood stasis; acne vulgaris; warming yang to promote diuresis; regulatin triple energizer; clinical experience

寻常痤疮是一种慢性炎症性皮肤疾病，病位多在头面、胸背等毛囊、皮脂腺丰富部位，为常见的损容性皮肤病，发病率高达85%[1]，以粉刺、丘疹、脓疱、结节等皮损为主，愈后易留色素沉着及瘢痕，影响容貌美观。中医认为寻常痤疮主要由于风热侵袭肌表、痰湿内生、瘀血阻滞或冲任气血不和等致肺卫肌腠失宣，玄府不通，脂液凝聚而发为本病，并据其病机不同分为肺经风热、脾胃湿热、痰瘀凝结、冲任不调等证予以辨证论治[2]。西医则认为寻常痤疮的发病主要与痤疮丙酸杆菌、雄激素、毛囊皮脂腺导管角化异常、饮食等密不可分。当下西医临床治疗主要应用维Ａ酸类、抗菌类、激素类药物，或配合物理治疗手段等[3]，但由于西药治疗不良反应发生率高，副作用多，甚至存在肝、肾损害等隐患，物理治疗方案费用偏高，以致患者接受系统治疗的顾虑较多，从而影响疗效。相比之下，中医从整体出发，辨证施治，具备简、便、廉等优势，不良反应发生率低，患者依从性高，临床取得了很好的疗效。

广东地区地薄土卑，痰瘀凝结型寻常痤疮患者众多，思其病因，多责之于阳虚气郁。医者面对寻常痤疮，大多从清热、除湿、散瘀等论治，然丁慧教授临证治疗痰瘀凝结型寻常痤疮，考虑其阳虚气郁之本，投以“温阳调气”之法，标本兼治，疗效颇佳，现将其临床经验总结如下。

1  阳虚气郁为发病之本

痰瘀凝结型寻常痤疮以结节、囊肿等皮损为主，其色暗红，触之常有疼痛，偶可伴见脓疱，缠绵难愈。观患者皮损，其色暗红，多因寒邪凝聚或瘀血阻滞，以致局部血行不畅，而疼痛则归咎于气滞不通或营血失荣。由于广东地处岭南[4]，炎方土薄，阳气无以收藏而外泄，其人多先天禀赋不足，中阳亏虚；
加之濒海地卑[5]，阴湿之邪弥漫，太阴脾土喜燥恶湿，其脾运亦多不足。阳虚则缺乏温养推动之力，脾虚[6]则影响气血生化、水液代谢之运，则易生痰瘀。世人认为寻常痤疮均为热邪所致，加之广东凉茶文化盛行，皆投以清热寒凉之品[7]，然苦寒伐胃，损伤脾阳，升发之力进一步受损，更无以托疮由外而散。正如《外科正宗·痈疽治法总论》中言：“疮本发于阳，为痈为热为痛，此原属阳证易治，多因患者不觉，以为小恙，不早求治，反又外受风寒，内伤生冷；
或又被医者失于托补，而又以凉药敷围，图其内消之，以合病家之意，多致气血冰凝，脾胃伤败。”

现代人多起居无常，夏季汗出贪凉，冬季失于保暖，寒湿之邪侵袭，耗伤阳气。脾主运化，脾阳不足则温煦失职，运化失常，湿邪内生，阴浊内外合邪，粘滞气机，枢纽不转，津液代谢失司，致湿聚成痰，气滞血瘀。《医碥·太息》云：“气不盛而郁，则为太息”，《杂病源流烛·诸郁源流》亦曰：“诸郁，脏气病也，其原由思虑过深，更兼脏氣弱，故六郁之病生焉。”认为阳气虚清气不升，浊阴不降，枢纽运转失常可致气机郁结。而其人脾本阳虚，中土之气不足，无以承载木气升发[8]；
肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，因工作压力，紧张、焦虑的情绪是现代人的常态，情志不畅则更影响肝气升发，甚则气机闭阻，无以推动血行，留而成瘀。木克土，肝气郁遏不疏则反乘于脾，进一步妨碍脾阳舒展、脾气运化，痰湿更生，正如《儒门事亲》中所载：“愤郁而不得伸，则肝气乘脾，脾气不化，故为留饮”。痰瘀互结，气血凝滞，则面肌失养；
肝气郁结，脂液聚积，玄府阻塞，则发为结节；
阳虚久不破溃，郁而化热，热盛肉腐，则为囊肿。痰瘀内阻，三焦不通，气机运化失常，则痰湿难化，瘀血难去，结节难消，囊肿难破，瘢痕难愈。

2  温阳调气为治病之纲

痰瘀凝结之证乃阳虚与气郁相互作用而成，痰瘀内生更与气机郁结互为因果，医者见之痰瘀，多投以化痰活血之法，然此仅为治标之法，非循其本哉。温阳调气方为本病之大法，其不可只着眼于温化痰瘀，亦应注重气机的畅通，温阳利水，化痰通瘀，调治三焦，开郁散结，则结节可消，囊肿可破，瘢痕可愈。

2.1 温阳行水以化痰通瘀：正所谓“病痰饮者，以温药和之”，本病之痰，乃因脾阳温煦运化不力而生，其性本寒，祛之宜从温化。然本病之邪，非痰湿耳，兼之瘀血。瘀血之源，既由寒致，亦从湿来。寒主收引，其性凝滞，营血受寒则凝而为瘀。加之痰浊内生，更碍脾运，气行受阻，则滞血成瘀。《金匮要略·水气病脉证并治》云：“血不利，则为水”[9]，《血证论》又云：“血积既久，亦可化为痰水。”可见瘀血久停，血行不畅，津液输布失常，则痰湿更甚。是故本病之痰瘀，既责之于阳气虚弱，亦归咎于津液内停，其治非仅为温补阳气，亦应利水通脉。且本病乃虚实夹杂之症，非纯虚耳，切忌投以温燥、大补元阳之品，如附子、肉桂等物，恐壮火食气，伤阴化热，致湿与热结，如油入面，胶着难祛，而应意在少火生气，正如桂枝、巴戟天之类，甘温补虚而不燥不滞，稍助阳气则瘀浊自化。《本经疏证》中讲到，通阳、利水、行瘀乃桂枝之体用也，可入营血而温通经络，利水湿兼行瘀滞。桂枝之性用，温补虚阳而利水湿，祛痰浊，通瘀滞，其效与本病相契合，临证常选用之与茯苓相配[10]，化气利水祛瘀，正如《心典》中所讲，桂枝得茯苓之用，不解表而反行水，两者相使为用，温阳通脉，渗利瘀浊，则陽得温，痰可祛，瘀能通。“苓桂剂”亦为《伤寒论》和《金匮要略》中温阳行水的一类代表方，在临床上常作为水液代谢的调节剂而加减运用[11]。现代研究发现[12]，“苓桂剂”可提高痤疮患者免疫功能，减少体内炎症因子的释放，从而调节免疫功能与炎症反应之间的平衡，改善痤疮皮损。

2.2 调治三焦以行气开郁：“百病皆生于气”，气之升、降、出、入与机体的生理功能密不可分，气机运转，则机体代谢如常，肌腠疏泄开阖，脂液排泄顺畅。若气机郁滞，则津液代谢障碍，肌腠开阖失司，痰浊瘀血排泄无门，留滞局部，郁而发为结节，郁久化热，热盛肉腐则化为囊肿，正如《素问玄机原病式》中讲到：“郁，怫郁也，结滞壅塞而气不通畅，甚则腠理闭塞而郁结也。”故痤疮皮损之治在于行气开郁散结。正如《医碥》曰：“郁则不舒，皆肝木之病矣。”肝主司疏泄者，调气机，往常之行气开郁，多选用疏肝之法，配以行气散结之品。肝体阴而用阳，其动皆秉阳气[13]，正如宋鹭冰所讲：“肝主疏泄，有赖阳气之温煦”。《本草乘雅半偈·椿樗》载：“肝以藏血为体，疏泄为用”，肝阳为肝气发挥疏泄功能的动力，而肝之温煦则离不开肝血的濡养。本病之人脾阳虚弱，水谷精微运化失司，营血化生不足，不能充盈肝脏，肝藏血匮乏则肝阴不足，而阴阳互根互用，阴虚则阳无以生，故其人肝阳亦常不足[14]。《眉寿堂方案选存》曰：“其用太过，其体尤虚”，此时若用疏肝行气之法强疏其气，非但调气之效不佳，疏泄太过更会耗伤肝阴[15]。“三焦者，决渎之官，水道出焉”，为气机升降之枢纽，水液运行之主干。《难经》载道：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”，《中藏经》亦云：“三焦者，人之三元之气，总领五脏六腑……三焦通则内外皆通”，认为三焦乃气行周身内外之通道，三焦治则气机调达，水道疏通。是故笔者临证运用调治三焦之法代替疏肝以运转气机，行气开郁，化痰散结。正所谓“善治痰者，不治痰而治气，气顺则痰自利”，“病多参郁，调气为要”。笔者常以轻清宣散之品如桔梗、杏仁等宣上焦之郁，用苏梗、砂仁等理气宽中之品畅中焦之滞，借乌药、苁蓉、菟丝子等温煦之力散下焦之寒。三焦治则枢纽转，气机升降如常[16]，气行滞除，运化无碍，水道通达，则郁可解，结能散，病自愈。

3  典型病例

某女，26岁，2020年7月5日初诊。主诉：面部丘疹反复发作2年余。刻下症见：面部皮肤暗滞，多发丘疹，透发不畅，散在蚕豆大小的结节及囊肿，色暗红，伴疼痛，可见色素沉着及瘢痕，以面颊及下颌部为重。平素喜静懒动，易自觉疲乏，伴四肢不温，工作压力大，精神易紧张焦虑。月经后期，时有经行腹痛，热敷可缓解，经血色暗，量适中，有血块，经前常伴乳房胀痛。纳一般，入睡难，夜梦多，小便调，时有大便溏泻，舌淡暗，可见舌下静脉迂曲，苔白腻，脉弦滑。西医诊断：寻常痤疮；
中医诊断：寻常痤疮，证属痰瘀凝结。治法：温化痰瘀，行气散结。处方：桂枝10 g，茯苓30 g，苦杏仁10 g，紫苏梗10 g，枳壳10 g，乌药10 g，牛膝10 g，麸炒白术15 g，合欢花10 g，甘草6 g。七剂，水煎，每日1剂，早晚温水分服。2周后二诊，患者面部及下颌丘疹、结节较前缩小，囊肿可触及明显波动感，四肢不温、疲乏、痛经等症状改善，可入睡，夜梦较前明显减少，故原方续服14剂，无菌暗疮针刺破囊肿后用无菌棉签挤净脓液。4周后三诊时，面部皮损基本消退，未见明显新发皮疹，残留有少量色素沉着，余无明显不适。

按语：患者疮色暗滞，日久难溃，辨为阴疮，四诊合参，知其质本阳虚，治应以温阳为法。然此前不辨阴阳，妄投清热凉血之品，损其虚阳，致体内阴寒更盛，寒邪困阻阳气，脾阳不运，痰浊内生。湿邪阻滞气血运行，加之情志不畅，困阻难舒，肝气郁遏，气为血之帅，气滞则血留为瘀，痰瘀互结，气血凝滞，肌肤失养，而发为本病。笔者运用“温阳调气”之法，以桂枝温补虚阳，配合茯苓通利瘀浊，加苦杏仁宣上焦、开肺气、达水道，紫苏梗、枳壳畅中焦、祛湿浊，乌药温下焦、化水气，三者相配，调三焦而转气机，气行滞除。更虑患者病程日久，瘀滞较重，加牛膝以引瘀血下行，并加白术健脾益气以绝生痰之源，合欢花解郁安神以舒焦虑之志，最后以甘草调和诸药，则体内虚阳得温，郁滞之气能行，血脉瘀阻能通，聚结之痰得化，其病可愈。

4  小结

由于患者受生活压力及起居饮食习惯的影响，较之以往，现临床上寻常痤疮的病因病机变得更为复杂，临证时不仅要详询患者的病史及症状体征，亦应全面了解其起居饮食及生活情绪等情况，综合考虑内外因素，准确辨证施治。痰瘀凝结型寻常痤疮，阳虚、气郁、痰湿、瘀血四者兼杂，互为因果，医者多循化痰通瘀之法为治。本文通过介绍“温阳调气”之法及其相关用药特点，着眼于痰瘀凝结证形成之病机，通过温阳行水以化痰通瘀、调治三焦以行气开郁，从其本解其症，以期为痰瘀凝结型寻常痤疮的中药内服治疗提供新的临床思路。而痤疮俨然成为一种现代生活方式病，痰瘀凝结型寻常痤疮更是病程长、病情重，治疗上需外治与内调相结合，医者通过指导患者疏导不良情绪，保持乐观心态，控制碳水及油脂摄入，科学护理皮肤，避免使用碱性及含矿物油类成分的护肤产品，适当进行运动等以改变生活方式，进一步辅助痤疮的治疗。

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[收稿日期]2021-08-16

本文引用格式：吴涵纯，丁慧.浅析“温阳调气”治疗痰瘀凝结型寻常痤疮的临证经验[J].中国美容医学，2023，32（3）：113-115.

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