超声引导腹横肌平面联合竖脊肌阻滞与联合胸椎旁阻滞用于腔镜食管癌根治术患者的术后镇痛效果比较

沈煜

河南商丘市第一人民医院麻醉科 商丘 476100

食管癌是上消化道常见的一种恶性肿瘤，腔镜食管癌根治术因具有与传统开放手术相当的效果，且手术创伤更小，术后并发症风险更低等优势，已逐渐成为首选术式[1-2]。由于腔镜食管癌根治术的手术时间较长，术中及术后均需要良好的镇痛方案，以确保手术顺利完成和术后患者康复。胸椎旁阻滞可有效降低术后疼痛程度，但存在发生气胸、血肿等并发症的风险[3]。经超声引导竖脊肌阻滞的操作简单，定位准确，可有效降低穿刺相关并发症发生概率[4]。为优化疼痛策略，本研究拟比较超声引导腹横肌平面阻滞(TAPB)联合竖脊肌阻滞与联合胸椎旁阻滞用于腔镜食管癌根治术患者的术后镇痛效果。

1.1一般资料本研究已获医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。择期全麻下行腔镜食管癌根治术患者76例，年龄51～60岁，性别不限，ASA分级Ⅰ级～Ⅱ级。患者均无肝肾功能不全和凝血功能异常，无对相关麻醉药物过敏史，无酒精依赖或镇痛、麻醉药物滥用史。能准确配合完成VAS评估。采用随机数字表法分为2组，各38例。2组均在超声引导下行TAPB，胸椎旁组联合胸椎旁阻滞镇痛，竖脊肌组联合竖脊肌阻滞镇痛。

1.2方法患者入室后建立静脉通道，监测生命体征。在超声引导下行左桡动脉穿刺并置管连续监测有创血压。全身麻醉，静滴盐酸戊乙奎醚1 mg，地塞米松5 mg。麻醉诱导前在超声引导下行双侧TAPB：采用索诺声公司生产的SⅡ型便携式彩色超声诊断仪，探头频率为6～13 MHz。患者取仰卧位，穿刺处常规消毒、铺巾。探头于剑突下开始，沿肋缘向腋中线扫查，探头垂直于腋前线，放置于髂嵴与肋缘之间的腹壁前外侧区域，识别腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹膜。以平面内技术采用贝朗神经阻滞穿刺针穿刺至腹内斜肌与腹横肌筋膜层，回抽无血、无气后注入0.375%罗哌卡因20 mL，可见腹内斜肌与腹横肌之间出现一个低回声的梭形影像。同法行对侧TAPB。患者改侧卧位。竖脊肌组：以超声探头定位T4棘突、T5横突，显示斜角肌、大菱形肌、竖脊肌。穿刺针针头向尾侧穿刺至竖脊肌，注入0.375%罗哌卡因20 mL。胸椎旁组：以超声探头定位T5椎旁间隙，穿刺针穿刺至T5横突、肋横突韧带、胸膜围成的三角间隙内，注入0.375%罗哌卡因20 mL。以上操作均由我科高年资麻醉手术中心医师完成。麻醉诱导：咪唑安定0.03 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，顺式阿曲库铵0.3 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg。术中通过调整丙泊酚、瑞芬太尼、右美托嘧定泵入剂量，追加顺式阿曲库铵行麻醉维持。手术结束前30 min停用右美托嘧定，静脉静注舒芬太尼10 ug。丙泊酚、瑞芬太尼在手术结束前5 min停用。术后均予静脉自控镇痛泵(PCIA)，舒芬太尼100 mg、纳布啡80 mg、氟比洛芬脂200 mg配置200 mL,4 mL/h输注剂量，单次剂量0.5 mL，锁定时间15 min。

1.3观察指标(1)手术时间、神经阻滞操作时间以及操作相关血肿的发生率。(2)舒芬太尼用量、苏醒时间、拔管时间和24 h补救镇痛情况。(3)术后不同时间点的VAS评分。

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2手术时间、神经阻滞操作时间、操作相关血肿发生率2组患者手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。竖脊肌组神经阻滞操作时间、操作相关性血肿发生率均少(短)于胸椎旁组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术时间等指标比较

2.3舒芬太尼用量、苏醒时间、拔管时间和24h补救镇痛率2组患者的舒芬太尼用量、苏醒时间、拔管时间，以及24 h补救镇痛率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者舒芬太尼用量、苏醒时间、拔管时间和24 h补救镇痛率比较

2.4术后各时间点的VAS评分2组患者术后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h的VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者术后各时间点VAS评分比较分)

腔镜食管癌根治术在颈、胸、腹上有三处切口，麻醉阻滞的范围较大，且术后胸腔闭式引流可持续对胸膜及肋间神经造成刺激，患者疼痛较为剧烈，严重影响其术后顺利康复[5]。故良好的镇痛方案有利于提高手术的安全性和促进患者康复。多项报道证实，多模式方案镇痛可有效减少麻醉药物用量，提高麻醉镇痛的效果和安全性[6-7]。区域神经阻滞通过局麻药物对外周神经疼痛信号的阻滞，可达到镇痛效果，是目前临床常用的一种镇痛方案。

前腹部皮肤、肌肉、壁层腹膜等组织的感觉由T7～L1脊神经前支支配，在超声引导下实施TAPB，将局麻药物准确注入腹横肌平面阻滞上述神经的传导，因此具有良好的安全性，并可有效缓解腹部手术切口的疼痛程度[8]。令狐玉双等[9]的Meta分析显示，TAPB有助于减少麻醉镇痛药物的用量和相关不良反应的发生率。王晶等[10]的研究证实，TAPB可提高腹腔镜膀胱癌根治术的镇痛效果，有利于患者术后早期活动，促进术后康复。但亦有研究发现，单纯TAPB应用下腹部手术，易引发患者术后发生恶心呕吐，而且术后镇痛效果发挥较迟[11]。基于此，本研究将联合区域性神经阻滞镇痛方案用于腔镜食管癌根治术，以缓解胸腹部切口和胸腔闭式引流管对患者造成的疼痛不适感。其中胸椎旁组采用TAPB联合胸椎旁阻滞镇痛，竖脊肌组则联合竖脊肌阻滞镇痛。虽然胸椎旁阻滞对患者心肺功能、凝血功能的要求较高，且操作较为复杂，但由于均在超声引导下进行穿刺，故可确保穿刺的准确性，有利于减少盲穿误伤神经、血管的风险。

本研究通过病例对照分析，结果显示，2组患者的舒芬太尼用量、苏醒时间、拔管时间、补救镇痛率，以及术后不同时间点的VAS评分差异均无统计学意义。说明两种阻滞方案均有良好的镇痛效果。但竖脊肌组的神经阻滞操作时间、操作相关性血肿发生率均显著低于胸椎旁组，表明竖脊肌阻滞更为简便且安全性更高。孟庆胜等[12]的研究还证实，全身麻醉联合竖脊肌阻滞镇痛可更好地维持胸腔镜手术患者血流动力学的稳定。这主要与竖脊肌阻滞是在竖脊肌平面注入局麻药物，药物扩散至胸椎旁间隙后，对胸壁神经和内脏神经均有阻滞作用，有利于达到良好的胸部手术镇痛效果，而且对患者的血流动力学的影响较小有关[13]。

综上所述，腔镜食管癌根治术中应用超声引导腹横肌平面阻滞联合胸椎旁或竖脊肌阻滞的镇痛效果相当，但竖脊肌阻滞具有操作相对简便，相关血肿的发生风险更低的优势。

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