CT在神经母细胞瘤术前诊断及根治术后疗效评估中的应用

陆洁婷，符策君，关 丽，张 京

(1.海南省妇女儿童医学中心a.儿童普通外科肿瘤外科；

b.急诊科; 2.海南省人民医院小儿外科，海口 570311)

神经母细胞瘤(neuroblastoma,NB)作为交感神经系统的胚胎性肿瘤，患病人数占儿童所有肿瘤的8%～10%，是小儿最常见的颅外实体肿瘤[1]。NB具有生物学行为多样性，同一分期患儿临床表现可不同，但部分NB发病隐匿，确诊时已处于中晚期，预后较差[2]。对于NB患儿，尽早确诊、准确评估是实现及时、有效治疗的关键。目前，临床常利用国际通用的NB危险度分级为患儿制定治疗方案，该分级包含多项评估指标，但具体界值仍存在争议[3]。CT是临床广泛应用的影像学技术，可显示肿瘤信息及其与周围组织的毗邻关系，也可评估肿瘤对周围血管的侵犯情况，在恶性肿瘤术前诊断中发挥重要作用[4]。基于此，本研究就CT在NB围治疗期的应用价值展开分析，为指导NB诊疗提供帮助。

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2021年1月在海南省妇女儿童医学中心及海南省人民医院确诊且治疗的92例NB患儿的临床资料。92例患儿中男51例，女41例；
年龄5个月～7岁，平均(3.35±0.68)岁；
主要临床表现有腹部无痛包块、腹胀、腹泻、关节痛、不规则发热、尿频尿急等；
肿瘤原发于肾上腺59例，腹部及盆腔交感神经链33例；
尿液3-甲氧-4-羟-苦杏仁酸阳性69例；
侵及肝脏10例，肝转移3例，侵及肾脏9例，骨转移3例。

纳入标准：经手术病理检查确诊为原发性NB；
年龄≤12岁；
治疗及随访资料完整。排除标准：肝肾功能障碍者；
既往有放化疗史。

1.2 检查方法

采用16排螺旋CT扫描仪(德国西门子，SOMATOM Emotion)，管电压120～140 kV，管电流120～180 mA，层厚3 mm，层间距1.5 mm。行连续容积扫描，以减少呼吸运动对图像的影响，螺距1.1，重建层间距1.5 mm。所有患儿均行平扫+增强扫描，扫描由膈顶至耻骨联合；
增强扫描使用对比剂碘海醇(300 mgI·mL-1，扬子江药业集团有限公司)，经肘静脉注射，注射剂量为1.8～2.0 mL·kg-1，注射速度为0.6～1.8 mL·s-1，延迟45 s后开始扫描，不能配合的患儿在扫描前15 min给予10%水合氯醛灌肠(剂量≤10 mL)；
扫描得到的原始数据传入配套工作站，行多平面重建、曲面重建等技术；
图像分析由2名有经验的放射科医师完成，意见不一致时参考第3名医师的意见得到最终判断，观察内容包括肿瘤部位、形态、密度、内部结构、钙化及增强程度等(NB密度常低于肝脏及脾脏，与肾脏密度接近，病灶可见坏死囊变区，并伴斑块或砂砾状钙化灶，增强扫描呈不均匀强化，伴或不伴浸润及转移灶)。

1.3 分组及治疗方法

根据美国儿童肿瘤学会(Children’s Oncology Group,COG)分级系统[5]分级分为低危组36例、中危组27例和高危组29例。COG分级系统根据国际神经母细胞瘤分期系统(International Neuroblastoma Staging System,INSS)分期、患儿年龄、MYCN基因扩增、病理学分类分级，详见表1。

所有患儿均行根治术治疗，低危组患儿术后不给予放化疗，中危组患儿术后化疗，高危组患儿行术前诱导化疗、术后化疗及(或)放疗。

1.4 疗效判断标准

在治疗结束8周后，根据国际NB治疗反应评估标准[6]判断疗效，分为完全缓解(增强CT等影像学及骨髓细胞学涂片病理学检查、体格检查均未见肿瘤残留，且维持时间>1个月)、非常好的部分缓解(肿瘤较治疗前缩小>90%，且维持时间>1个月)、部分缓解(肿瘤较治疗前缩小>50%，且维持时间>1个月)、稳定(肿瘤较治疗前缩小≤50%或增大<20%)、进展(肿瘤较治疗前增大≥20%或出现新发病灶)。

1.5 统计学方法

表1 COG分级系统

2.1 CT对NB诊断准确性

92例NB患儿术前CT检查诊断准确86例，准确率为93.48%，有4例误诊为肾母细胞瘤，2例误诊为肝母细胞瘤。

2.2 不同COG分级患儿术前CT表现比较

不同COG分级患儿肿瘤最长径、占位效应及外侵表现比较，差异有统计学意义(均P<0.001)，其中高危组肿瘤最长径最长、占位效应及外侵表现率最高(均P<0.05)，见表2。

表2 不同COG分级患儿术前CT表现比较

表2(续)

2.3 不同COG分级患儿临床疗效比较

不同COG分级患儿临床疗效比较，差异有统计学意义(P<0.001)，其中高危组临床疗效最差(P<0.05)，见表3。

表3 不同COG分级患儿临床疗效比较 n(%)

2.4 典型病例

病例1：男性，3岁11个月，左侧肾上腺区NB；
术前CT可见实性占位，其内密度欠均匀，内见多发钙化灶，边界不清，增强扫描病灶呈不均匀延迟强化，及多发囊状无强化坏死区(图1A)；
行根治术后化疗后，CT显示术区肿块基本切除，脊柱前方主动脉旁残余少许延迟强化软组织影及钙化影同前，周围可见小淋巴结影同前(图1B)；
根治术后化疗后免疫组织化学检查可见典型NB伴化疗改变(图1C)。

A：术前CT；
B：根治术后化疗后CT；
C：根治术后化疗后组织病理(免疫组织化学)。图1 围治疗期CT影像及组织病理(男性，3岁11个月，左侧肾上腺区NB)

病例2：男性，3岁8个月，右侧肾上腺区及腹膜后区NB；
术前CT可见右侧肾上腺区及腹膜后巨大不规则软组织肿块影，跨中线，其内散在片状不均匀低密度区及斑片状无定性钙化灶，增强扫描显示肿块血供丰富，三期呈不均匀延迟强化，肿块内见多发迂曲增粗血管，实性部分延迟强化改变，肿块可见假包膜形成(图2A)；
行根治术后化疗后，CT显示术区肿块明显缩小，钙化灶消失，增强扫描呈延迟强化，与肝右叶分界较前清晰(图2B)。

A：术前；
B：根治术后化疗后。

NB生长迅速，导致血液供血不足，故肿瘤内可见囊变坏死，这也是NB典型CT表现，且约85%肿瘤内可见斑块或砂砾状钙化灶，CT检查易发现[7]。NB瘤体密度常低于肝，与肾相近，在肿瘤巨大且侵犯肾脏及肝脏时，在CT表现上难以鉴别。本研究NB患儿术前CT检查诊断准确率为93.48%，有4例误诊为肾母细胞瘤，2例误诊为肝母细胞瘤。故NB也需与其他恶性肿瘤鉴别。NB侵及肾脏时可出现与肾母细胞瘤相似的残肾征，但NB与肾的边界不清，其内常包埋血管及钙化灶，可作为CT鉴别的重点；
NB侵及肝脏则与肝母细胞瘤形态及密度相近，但二者供血动脉显著不同，NB血供来自肾上腺或主动脉分支，CT鉴别时应注意观察供血动脉走行。

NB为高度恶性肿瘤，常呈浸润性生长，早期可见多处转移，故临床主要根据COG分级评估NB危险度，并依此制定治疗方案[8]。本研究中，不同COG分级患儿肿瘤最长径、占位效应及外侵表现比较，存在显著差异，提示CT检查在NB术前指导中可发挥重要作用。且高危组肿瘤最长径最长，占位效应及外侵表现率最高，提示瘤体较大且挤压周围组织及侵及其他器官的NB恶性程度高，可采用术前诱导化疗+根治术+术后化疗及(或)放疗方案，以改善临床疗效。因此，CT的高分辨率能准确评估肿瘤体积及其与周围的毗邻关系，不仅能诊断NB，还能协助评估危险度，指导临床治疗。

目前，临床评估NB疗效多依据CT等影像学检查，判断实体瘤及转移灶治疗前后的变化程度。CT具有可重复性，且检查部位不受限，可清晰显示胸腔、腹膜后、椎管腔内原发灶及转移灶，而在评估治疗前后变化方面具有很大优势。本研究也发现，不同COG分级患儿临床疗效比较，存在显著差异，其中高危组临床疗效最差，提示CT对判断临床疗效也有积极意义。

综上所述，CT平扫+增强扫描不仅对NB诊断准确率较高，还能帮助指导临床治疗、判断临床疗效，在小儿NB诊疗中发挥重要作用。

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