客观结构化临床考试在医药院校药理学教学中的应用

林潮金，袁毅亦，徐光辉，王玉琨，贾暖

南方科技大学医院药学部 (深圳 518055)

以患者为导向的药学人才培养越来越注重基础教学与临床应用相适应。药理学作为基础医学与临床医学的桥梁学科，旨在使学生理解和掌握药物与机体相互作用的普遍规律、临床所用药物的分类，以及各类经典代表药物的特点，为后续临床药物治疗学及临床合理用药学习打下坚实基础。而近年来因用药错误等问题导致药物不良事件，引发了一系列医疗事故，相关人员对药物特性和作用机理掌握不够透彻是其原因之一[1-2]。传统药理学教学模式主要以教师传授为主，学生被动接受，课堂参与度低，学生对学习缺乏兴趣和积极性，以致专业知识储备薄弱。近些年来，一些高校已对药理学教学模式进行了改革[3-4]，但是普遍与临床实际结合不强，难以引导学生将理论知识运用到临床实践。因此，更加合理、有效的药理学教学模式的采用尤为必要。

客观结构化临床考试 (The Objective Structured Clinical Examination，OSCE) 由 Harden 和 Gleeson 于1979 年首次提出，它是一种基于学生临场应对表现的考核方式，用于衡量学生的临床能力[5]。考试中由标准化患者 (Standardized Patients，SP)模拟不同的医疗场景，助考员扮演SP，在不同的站点中与学生进行实景式互动，考官根据学生表现进行评分。OSCE 在国外已得到了广泛的研究和应用，并显示出该模式作为考评工具的有效性和可靠性[6-7]。

2.1 教案撰写

课前授课教师负责撰写各章节OSCE标准教案和评分表，筛选每章节中涉及经典代表药物的临床案例，以案例为原形撰写教学剧本。案例剧本包括：考生案例处方、助考员案例处方和考官案例处方。考生案例处方设置角色和情景两项内容；
助考员案例处方设置角色、情景和助考细节三项内容，助考员设置目的是为了提供SP；
考官案例处方列出考生角色、助考角色、情景、参考答案、评分标准、解析、不及格原因、考试时间等内容，考官对考生表现进行点评和评分。教师在案例中引入疾病的药物选择、药物相互作用、不良反应、给药剂量和用药指导等药理学相关的问题，根据课本每章节内容的教学目标可撰写多个教学剧本。场景可设定为药房、药店、药学门诊等。课后考核评分表分为专业知识和沟通技能两部分，并设置具体评分标准，以提高评价的可靠性及客观性。表1为OSCE专业知识考核框架。

表1 OSCE专业知识考核框架

2.2 教学模式

新章节课程内容教学开始前，教师将教学剧本中考生案例处方发放给学生，并布置课前预习任务及疾病案例临床治疗指南。课堂上随机分配角色进行OSCE情景模拟，由1名学生担任考生、1名学生担任助考员、1名学生担任考官，其他学生观摩并做笔记。OSCE情景模拟结束后，由授课教师进行知识点补充，对考生回答的准确性进行点评，组织学生针对学生代表在案例角色中需要掌握的知识点是否全面完整进行讨论，并对疾病案例的药物选择、药物作用机制、相互作用、不良反应、给药剂量和用药指导等方面进行总结。按此模式对本章节所有教学内容进行循环演练。

2.3 考核模式

考核前要求：考生只带签字笔和白大褂，以抽签的形式决定其考题号，并在备考室等待。

考核要求：考核开始后考生从站点考官处获取考核案例，考生看完案例后示意可以开始考核。当计时器发出结束提示音时，考生离开，期间不得与其他考生接触。

考核模式：按照教学目标设置考核题数。教师完成自己课时教学内容后，对学生进行一次现场考核，每次考核时间为5～10分钟，考官由授课教师担任，助考员由助教担任。考核开始前助考员为学生做考生指引，介绍情景和考生任务。考生根据任务扮演角色与SP互动、了解SP具体的情况、讨论发现的问题，期间可以做笔记。考核结束后由考官根据评分表的标准进行评分和点评，由此对考生专业知识的掌握程度和沟通技巧做出评估。综合教材所有学习章节的评分，以平均分作为本课程最终考核成绩。图1为OSCE教学及考核实施流程。

图1 OSCE教学及考核实施流程

2.4 评分标准

OSCE有别于传统的考核方式，它具有很强的应用性和实践性，对应创新性的考核内容。该考核方式设有专业知识和沟通技能两部分评分标准，对考生的表现进行综合评估。其中，专业知识评分权重占70%，沟通技能评分权重占30%。专业知识部分，相关教师在撰写案例的参考答案时设置考点，每个考点再细化得分点，考核时按考生答对的点数记分。沟通技能部分，设置评分表以及评分标准，考官根据各项评分细节以及考生的具体表现好坏打分，尽量减少主观打分差异，以确保评分的客观性。表2为OSCE沟通技能评分表。

表2 OSCE沟通技能评分表

2.5 教学反馈

将OSCE引入药理学教学是一项创新的改革和挑战，教学反馈是评估该教学模式的接受度和教学效果的重要手段。为获得教学反馈，教师可结合教学目的设计《对OSCE教学模式的满意度调查问卷》，从OSCE在教学(考核)案例设计、专业知识的记忆和理解、学生自主学习能力培养、课堂气氛、学习兴趣、沟通技巧、解决问题能力、人文关怀意识、教学模式满意度、SP满意度10个方面设立评价指标。从意见反馈中获取经验，利于OSCE教学模式做进一步的完善和改进。

3.1 OSCE的优缺点

传统的药理学教学方法偏向于记忆和理解，但记忆并不能将信息转化为知识或促进它们在临床中的应用，学生往往不能完全理解药物治疗的过程和操作。OSCE优势在于可以丰富教学环境，促进学生学习主动性。该模式不仅能考查学生的专业知识掌握情况，还可锻炼学生解决问题、沟通技巧和患者管理能力，综合考量学生的各项技能。OSCE针对不同教学目标设计病例、应用统一的评分标准和SP角色。与传统教学模式相比，对学生技能和行为进行了量化评估，总体具有可重复性和客观性[8]。OSCE的缺点是案例撰写比较耗费人力和精力，需要花费教师更多的时间，增加备课量，并且这种理想化的案例剧本可能无法模拟现实的场景。在考核沟通技巧和解答咨询的过程中考生的表现具有不可预测性，需要助考员具有很强的应变能力，具有一定的挑战性，助考员同时要确保互动标准化，不应因主观因素造成考核差异。

3.2 OSCE应用于药理教学及考核的可行性分析

OSCE的教学案例由授课教师团队撰写，案例最好能以临床病例为原型，如果条件允许，可利用教学医院丰富的资源来提供医院患者病例的真实用药方案、问诊过程等信息，这能更好地模拟真实场景。不同授课教师负责教材相应章节内容的案例撰写，从经典代表药物入手，根据教学目标设定SP助考细节。如了解药物药理学特性则以患者出现药物不良反应来设问，了解药物的作用机制则以患者用药出现相互作用来设问，了解药物的特点、分类等则以患者的用药咨询来设问。案例难度的评估和每章节案例数量由团队负责人把控，尽量将所有案例难度设置在同一范围内并根据教学目的来衡量案例数量。OSCE教学可一方面提高学生的学习兴趣，另一方面也为后面的考核积累经验。学生熟悉OSCE的考核模式，可消除他们考核时的紧张情绪，使其知识水平得到正常发挥。

教师团队在撰写教学案例时需要将剧情和问答标准化，案例材料的一致性为不同的学生提供同等的考试体验。针对助考角色中SP扮演者，在OSCE考核中要求扮演者按照脚本进行操作，并在整个考试管理过程中对每次重复的场景都表现出同等程度的情绪表达。在考核时SP由药理学专业助教扮演，这样可以保证面对每一名考生时沟通态度和情绪表达做到角色标准化，并且能从专业的角度引导考核和给予反馈。但在实际授课的过程中往往不涉及这方面要求，学生扮演SP主要是为了增加课堂的互动性和调动学生的学习积极性，锻炼他们临床沟通能力和技巧，也能使学生的表演更加放松和真实。研究表明，在药学本科高年级学生OSCE考核中，以接受过培训、能在特定的场景做出统一应答反馈的一年级学生作为SP，他们对教师和考生评分的信度和效度没有影响。低年级医学生作为标准化病人参与教学，培训时间短，使用时间长，易于沟通交流，利于提高他们的学习兴趣。大量实践说明学生作为SP在OSCE考核中具有可行性[9-10]。

3.3 OSCE在多学科教学中的推广及意义

OSCE被正式推出以来，在各种医药相关专业中得到了不同程度的认可。国外已被广泛应用于多学科的专业能力绩效考评或教学。2013年，佛罗里达大学药学院成立了OSCE评估委员会，在药学博士课程的第一年和第三年将OSCE融入专业实践技能实验课，用以评估学生完成课程学习后的临床和沟通技能[11]。2018年，美国麻醉学委员会首次将OSCE评估纳入其高风险认证考试系统[12]。2019年，台湾基隆长庚纪念医院将OSCE用以考核新手护理从业者的临床能力，结果表明，OSCE过程具有积极的教学成果[13]。最近，蒙纳士大学使用Articulate Storyline软件开发了OSCE在线虚拟体验工具(MOVE)，使用虚拟SP代替现场SP，既为学生提供了灵活、可重复的练习机会，减少教师的工作量和课堂投入时间，也让学生为OSCE的现场考核提前做好准备[14]。然而，OSCE考核在国内尚处在探索实践阶段，主要是由地方医药学会及医院的培训组织发起，用于临床药师或医学实习生的培训考核[15-16]。OSCE引入多学科的教学也仍处于起步阶段，国内最早将OSCE正式引入院校教学的是上海交通大学医学院[17]；
安徽医科大学药学院将OSCE引入临床药学专业，作为该专业本科生毕业的技能考核方式。

OSCE的开展对于教师的意义不仅在于可以促进教师对教学手段、教学形式革新的思考和发展，更能提升教师对学生的关注度，促使他们充分利用教学资源、增强教学能力，重视对学生的综合能力培养。OSCE教学及时的课后反馈，有助于提高教学质量，体现了以学生为主的教学改革实践。多数学科基础课程的教学目的都是以记忆理论知识为基础，再将理论知识结合到实际应用中。OSCE的开展对于学生的意义，不仅可以加深他们对理论知识的记忆，使学生更注重临床思维能力培养和专业技能的运用，更有利于促进学生在这些领域实现自我成长。OSCE在医药院校多学科教学中有极大的潜在应用价值。

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