增强型体外反搏治疗对不稳定性心绞痛患者症状、药物使用及心理的影响

罗嘉敏 张 燕 张妹萍 黎桂梅

（番禺区中心医院，广东 广州 511400）

不稳定性心绞痛患者尽管接受了常规治疗，但仍会出现反复的心绞痛症状，降低其日常生活质量，这些患者往往合并有心理疾病。随着双心医学的发展，心血管疾病患者的心理问题开始得到重视，焦虑和抑郁作为其中最常见的心理问题，已被证实是缺血性心脏病患者预后不良的重要危险因素[1]。增强型体外反搏（enhanced external counterpulsation，EECP）是一种非侵入性替代治疗方法，已被大量的研究证实可安全有效地应用于心绞痛患者的治疗中[2]。但之前的研究主要关注EECP对患者临床症状及活动耐量的治疗效果，而关于EECP对不稳定性心绞痛患者心理影响的数据很少。本研究目的是进一步验证EECP对不稳定性心绞痛患者临床症状、活动耐量和硝酸甘油等药物使用频率的影响，同时探讨EECP对患者心理方面的改善作用以及相关的可能机制，现报道如下。

1.1 一般资料

本研究是一项前瞻性观察性的调查，计划选取2021年1-12月于我院心血管内科接受EECP治疗的不稳定性心绞痛患者为研究对象。

纳入标准：（1）年龄>18岁；
（2）心绞痛CCSⅡ-Ⅳ级；
（3）冠状动脉影像学检查（冠状动脉螺旋CT或冠状动脉造影）证实冠状动脉主支存在中度以上狭窄；
（4）已接受过规范的药物治疗但仍存在不同程度的心绞痛症状；
（5）接受EECP治疗前1个月及治疗后6个月内无更改除硝酸甘油和速效救心丸等短效缓解心绞痛药物外其他心脏方面药物（如β受体阻滞剂、钙离子受体阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、尼可地尔、单硝酸异山梨酯等）的使用方案。

排除标准：（1）患有严重呼吸系统疾病、肝肾功能衰竭或癌症等严重躯体疾病；
（2）存在精神分裂症、老年痴呆等精神方面疾病或长期有服用除安眠药外其他精神类药物；
（3）存在如下肢深静脉血栓、中重度心脏瓣膜病、主动脉瘤、未控制的高血压等EECP治疗禁忌证[3]；
（4）妊娠期妇女；
（5）不能配合完成治疗或随访。收集所有入选研究对象的性别、年龄、体质指数（Body Mass Index，BMI）、吸烟情况、糖尿病发生情况、高血压发生情况、既往心肌梗死病史、支架植入史、安眠药物服用情况等基本临床资料。

参与研究的患者均为自愿加入，已被告知相关试验内容及风险，已签署知情同意书。本研究为观察性的调查研究，不涉及临床治疗干预，不影响患者的治疗效果，已获得本院论理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 EECP 使用来自重庆普施康科技发展股份有限公司生产的EECP设备。治疗前先进行安全评估，排除禁忌证，降低治疗风险。将患者的血压控制在150/90 mmHg以下，心率控制在100次/min以下。EECP设备由一个治疗床组成，该治疗床连接到一个与计算机控制台相连的空气压缩机。患者平卧，用3套袖带包裹患者的下肢（小腿、大腿和臀部）。一般建议初始压力从最小有效压力开始（上肢收缩压值+30-50 mmHg），然后逐步增加至患者能耐受的合适治疗压力。EECP治疗过程中，一般要求增压波D和收缩波S的比值（D/S比值）＞1.2。根据患者心率快慢和患者耐受情况，在保持有效增压波情况下，调整保压时间（充、排气之间的时间）。合适的保压时间有助于获得较佳的冠状动脉血流灌注[3]。根据患者的耐受情况，每次给予30-60 min的EECP，每天1-2次，持续5-7周共计35小时为一个疗程。

1.2.2 心理评估方法 使用焦虑问卷（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）和 心 理 健 康 问 卷（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）分别测量焦虑及抑郁症的存在和程度。GAD-7和PHQ-9因其条目简单和良好的信度和效度被广泛应用于人群的焦虑和抑郁筛查。GAD-7中有7个项目，每个项目患者根据自身状况选择4个不同等级选项中的其中一项，每一项分别对应0-3分。7个条目的分值相加为总得分。PHQ-9与GAD-7类似，为4级评分的9个项目自评量表。GAD-7量表总分≥5分为焦虑、≥10分为中度焦虑、≥15分为重度焦虑；
PHQ-9量表总分≥5分为抑郁、≥10分为中度抑郁、≥15分为重度抑郁[4]。

1.2.3 6 min步行试验（6MWT）6MWT通过测定患者6 min内在平地上快速步行的距离，评估患者的活动耐量及心功能情况。具体的测定方法和分级标准参照2002年美国胸科学会（ATS）发布的6MWT应用指南[5]。

1.2.4 心绞痛分级标准 心绞痛CCS分级标准是加拿大心血管病学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）根据诱发心绞痛的体力活动量，对稳定型心绞痛严重程度进行分级。按照严重程度可分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级，具体标准参照相关指南[6]。

1.3 观察指标

所有入选的患者，在接受EECP治疗前，先接受心血管内科专科医护人员的评估，评定其心绞痛CCS分级，测试6MWT距离，同时进行GAD-7和PHQ-9共2项问卷，并让患者记录治疗前1个月的硝酸甘油、速效救心丸等短效缓解心绞痛药物的使用情况。

在接受5-7周共35 h的EECP治疗后，患者开始记录其平时使用缓解心绞痛药物的情况。在开始接受EECP治疗后的3个月，也就是完成第一个疗程后6-8周后，患者返回医院随访，再次进行心绞痛CCS分级、6MWT距离、药物使用频率、GAD-7和PHQ-9问卷的评定。

1.4 统计学方法

所有统计分析均使用SPSS 24.0进行分析。患者基本临床资料通过描述性统计进行汇编。计量资料通过均数±标准差表示，采用独立样本t检验或配对t检验，计数资料通过n（%）表示，采用χ2检验，相关性检验采用Pearson相关性分析。以P<0.05表示为差异有统计学意义。

2.1 一般资料

从2021年1-12月，本研究共纳入了63名不稳定性心绞痛患者，其中男性47例（74.6%），女性16例（25.4%），平均年龄（63.5±13.1）岁，平均BMI（29.7±3.0）kg/m2，29例（46.0%）现在有吸烟，25例（39.7%）合并有糖尿病，44例（69.8%）合并有高血压病，31例（49.2%）既往有心肌梗死病史，28例（44.4%）有PCI史，15例（23.8%）有经常服用安眠药（≥3次/周）。

2.2 EECP治疗前后指标比较

EECP治疗后，19例（30.2%）患者的心绞痛CCS分级下降（P<0.001），6MWT距离增加（P<0.001），短效缓解心绞痛药物的服用频率下降（P=0.001），GAD-7评分平均值下降（P<0.001），PHQ-9评分平均值下降（P<0.001），焦虑症状发生率由治疗前的25.4%下降至19.0%（P=0.520），抑郁症状由治疗前的28.6%下降至20.6%（P=0.379）。具体见表1。

表1 EECP治疗前后指标比较[±s/n(%)]

表1 EECP治疗前后指标比较[±s/n(%)]

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2.3 焦虑和抑郁与基线变量的相关性

将治疗前GAD-7和PHQ-9分值与患者的治疗前临床资料进行相关性分析，发现年龄与GAD-7和PHQ-9分值之间存在显著的负相关（P<0.001），服用安眠药与PHQ-9分值（P=0.001）、缓解心绞痛的药物服用频率与GAD-7分值存在显著的正相关（P=0.001和P=0.028）。未发现性别、BMI值、吸烟、既往疾病（高血压、糖尿病、心肌梗塞、PCI病史）、治疗前心绞痛CCS分级、治疗前6WMT距离与GAD-7和PHQ-9分值具有统计学意义的相关性。具体见表2。

表2 焦虑和抑郁评分与治疗前临床数据的相关性

2.4 治疗前后焦虑和抑郁变化与基线变量的相关性

将治疗前后GAD-7和PHQ-9评分的差值与患者的临床资料进行相关性分析，发现治疗前后GAD-7和PHQ-9评分差值与治疗前后心绞痛CCS分级变化具有正相关性（P=0.004和P=0.018），治疗前后GAD-7评分的差值与缓解心绞痛药物服用频率变化具有正相关性（P=0.001）。在治疗前的临床数据中，未发现有与治疗前后GAD-7和PHQ-9评分差值具有统计学意义相关性的变量。表明未发现有能预测焦虑和抑郁改善程度的变量。具体见表3。

表3 治疗前后焦虑和抑郁评分差值与患者临床数据的相关性

随着经济社会发展，我国冠心病发病率逐年上升，给社会和家庭带来沉重的负担。这种负担不仅体现在经济上，还会影响患者本人甚至其他家庭成员的生活质量。药物治疗和PCI术的广泛开展提高了这些患者的预期寿命，然而，有部分患者有接受常规治疗（如药物治疗和血运重建术）后仍会出现反复的心绞痛症状。这些不稳定性心绞痛的患者胸痛症状频繁，活动受到限制，无法进行足够的心脏康复训练。

EECP作为心脏康复的替代疗法，是一种无创性辅助治疗心绞痛的方法，适用于不适合血运重建的冠状动脉疾病患者。EECP通过提高舒张期冠状动脉灌注压、增加冠状动脉侧支流量及数量，可减轻70%-80%不稳定性心绞痛患者的胸痛症状。此外，EECP也可改善外周血管内皮细胞功能和外周动脉硬化程度。之前的研究主要关注EECP治疗对患者的躯体的影响，而对心理影响的数据很少。国内有研究证实EECP可改善心绞痛患者的睡眠状况[7]，但少见国内外有对其他心理疾病（如焦虑或抑郁）方面影响的研究。

本研究表明，不稳定性心绞痛患者通过一个疗程的EECP即可有良好的临床获益，患者心绞痛症状得到了缓解，减少了使用短效缓解心绞痛药物的次数，改善了活动耐量，同时有效地缓解了患者焦虚和抑郁方面的症状。

GAD-7和PHQ-9问卷因其简易方便且信度高，被证实是有效的焦虑和抑郁筛查工具，广泛应用在临床工作中[4]。其分值的高低直接反映患者焦虑和抑郁的严重程度。患者接受EECP治疗前的焦虑症状和抑郁症状发生率分别为25.4%和28.6%，远高于普通门诊患者的4.7%[8]和3.1%[9]，也高于稳定型缺血性心脏病患者心理疾病的发生率16%[10]，提示不稳定性心绞痛患者更容易合并精神心理问题。在这些患者中，年龄越小，焦虑和抑郁的严重程度越高，且更容易出现药物依赖。

经EECP治疗后，绝大部分患者焦虑和抑郁状态均得到了缓解，与胸痛症状的缓解和心绞痛药物使用频率下降具有一定程度的相关性。相关的机制不难理解，因为不稳定性心绞痛患者的心理问题大多因反复的胸痛不适引起。胸痛症状改善后，服用缓解心绞痛药物的频率自然下降，因心绞痛造成的日常活动受限得到了缓解，患者的焦虑和抑郁状态自然得到了缓解。但同时也发现，部分胸痛症状没有得到缓解的患者，焦虑和抑郁状态也可以得到不同程度的改善。这表明EECP对焦虑和抑郁的积极作用背后可能存在目前尚未明确的病理生理学机制。

在焦虑和抑郁患者中，可出现内皮功能降低，且已证明内皮功能障碍与早期的动脉粥样硬化有关[11]。EECP已被证实能通过提高血流切应力，改善内皮功能，调动血管内皮细胞的修复功能及对抗动脉粥样硬化[12]。因此，EECP产生的压力有可能改善焦虑和抑郁中出现的内皮功能降低，这可能是解释EECP对缺血性心脏病和不稳定性心绞痛患者焦虑和抑郁影响的病理生理机制的一部分。

焦虑和抑郁与多种炎症因子的增加相关[13]，而炎症因子在冠状动脉斑块的形成中起重要作用。炎症因子的增加，例如在外周血中测量的高敏感C反应蛋白，是冠状动脉疾病患者高风险的标志。已发现这些炎症参数在EECP治疗期间下降[14]。因此，EECP降低炎症参数也可能是解释EECP对焦虑和抑郁影响的未知机制的一部分。

尽管本研究未有提示6MWT距离的提高与GAD-7和PHQ-9分值的下降有相关性。但EECP通过对下肢的挤压，可直接改善患者的下肢运动能力，通过非心脏因素直接提高患者的行走能力，患者行走等日常活动能力的提升，生活质量的改善，可对患者的心理起到一定程度的积极作用。

不稳定性心绞痛患者的生活质量普遍较低，需要支出大量医疗费用。EECP治疗是非侵入性的，成本相对较低，为患者提供了新的治疗选择。甚至有部分患者本身具有PCI或冠状动脉搭桥手术适应证，但因经济原因未接受手术治疗，这些患者在承受病痛折磨同时承坦了经济压力，更容易出现抑郁症状。EECP为其提供了一个低成本的治疗方案，减轻了患者在经济上的压力。

最后，EECP治疗本身也可产生安慰剂效应。每周5次、持续7周的治疗以及与护士的接触可对患者产生非特异性的积极影响。

本研究尝试在患者治疗前的临床数据中寻找出与焦虑或抑郁改善程度相关的变量，用以预测哪些患者可在EECP中更好地获得心理方面的改善，并进一步探究其中的机制。但本研究未能明确出这种变量，原因有可能是样本量不足或是纳入的变量太少。

本研究纳入样本量偏少，且不是随机对照研究，随访时间也较短，无法明确治疗对患者的远期效应。需要更大规模、更长随访时间的随机对照研究来证实本研究的结果。

不稳定性心绞痛患者接受EECP治疗后可获得一系列有益的效果：减轻了临床症状、增加活动耐量，减少了药物依赖，同时进一步提高了患者生活满意度，减轻心理负担。最后，EECP治疗作为一种无创性的治疗选择，在改善患者临床症状同时，可进一步改善患者的焦虑及抑郁症状。

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