宫腔镜子宫内膜息肉切除术对子宫内膜息肉合并不孕症患者术后2年妊娠结局的影响及影响因素分析

曹潇君 秦 爽 缪士霞

1.广东省广州市第十二人民医院(510620)；
2.广东省广州市妇女儿童医疗中心

子宫内膜息肉是生殖系统良性病变，临床发病率为6%[1]。随着子宫内膜息肉的发展，内膜息肉不断增大甚至突入宫颈，从而引发子宫不规则出血，也是造成患者不孕的重要诱因之一[2]。宫腔镜内镜技术为子宫内膜切除术提供了可视、高效、微创的手术方法[3]。不仅有效摘除内膜息肉，而且可降低手术对子宫结构完整性的损伤，成为首选术型[4]。然而切除术对子宫内膜息肉合并不孕症患者短期妊娠状况及妊娠结局的影响尚未完全明确。本文对该术型对子宫内膜息肉患者术后短期妊娠结局的影响及相关因素进行分析，为提高术后自然妊娠提供参考。

1.1 一般资料

选取2015年1月-2019年1月本院收治的子宫内膜息肉合并不孕症患者90例为研究对象，其中广州市第十二人民医院30例，广州市妇女儿童医疗中心60例。入选标准：①经宫腔镜检查确诊为子宫内膜息肉；
②符合《妇产科学》不孕症的诊断标准[5]；
③性激素水平正常；
④宫腔镜子宫内膜息肉切除术治疗；
⑤术后随访2年，临床资料完整。排除标准：①严重肝肾心肺等重要脏器功能不全、染色体异常、恶性肿瘤等；
②宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫内膜异位症或其他生殖系统疾病；
③明确其他因素导致不孕症或由男方因素导致不孕；
④临床资料不全、无法耐受宫腔镜内镜手术。本研究获得医院伦理委员会审核批准，入组患者均签署知情同意书。

1.2 方法

经期干净后第3～5d术前常规检查后，行宫腔镜子宫内膜息肉切除术治疗。患者常规静脉麻醉，取膀胱截石位，常规消毒，以流速250～300ml/min的生理盐水作为膨宫介质，扩张宫颈后置入宫腔镜电切系统宫腔探查，定位内膜息肉部位、大小、个数。对单发息肉，从内膜息肉的远端套入环形电极至息肉蒂部切除息肉，切除深度2.5～3.5mm，取切除物送检；
对于多发性息肉，在宫腔镜下选用合适刮匙对宫腔进行搔刮，并将刮出物送检。直视下彻底切除子宫内膜息肉，确认切除清除后完成手术，术后常规口服抗生素预防感染。

1.3 随访

入组患者均术后随访2年，以随访到期或妊娠结束为终点事件，记录患者术后1年、2年时妊娠状况及妊娠结局。随访期间每隔6个月回院复诊，观察患者术后子宫内膜息肉复发情况。

1.4 资料收集

搜集入组患者的年龄、息肉病程、不孕病程、体质量指数等一般资料；
记录患者子宫内膜息肉直径、个数、部位等临床特征资料；
收集患者糖尿病史、高血压病史、流产史、宫腔术史、子宫内膜息肉复发等资料。

1.5 统计学方法

2.1 术后自然妊娠状况及妊娠结局

术后1年自然妊娠20例(22.2%)，流产4例、早产3例；
术后2年自然妊娠41例(45.6%)，流产7例、早产6例。术后2年内总妊娠率为67.8%，其中正常分娩41例，正常分娩率为67.2%；
不良妊娠结局20例，不良妊娠结局率为32.8%。

2.2 术后妊娠结局单因素分析

术后自然妊娠正常分娩与不良妊娠结局患者年龄、体质指数(24.3±2.3 kg/m2、26.6±2.9 kg/m2)、息肉直径、个数、部位、流产史、息肉复发存在差异(P<0.05)，两组息肉病程、不孕病程、糖尿病史、高血压病史、宫腔术史无差异(P>0.05)。见表1。

表1 宫腔镜子宫内膜息肉切除术后妊娠结局单因素分析[例(%)]

2.3 术后妊娠结局多因素分析

将有统计学差异的单因素纳入logistic回归分析模型。分析显示，年龄、体质指数、息肉直径、个数、部位、流产史是影响宫腔镜子宫内膜息肉切除术后不良妊娠结局的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 宫腔镜子宫内膜息肉切除术后妊娠结局多因素logistic回归分析

子宫内膜息肉是由于子宫内膜过度增生导致的良性病变，可引发子宫不规则出血、子宫内膜炎症，宫腔内环境发生病理性改变，继而导致局部激素紊乱、炎性反应持续抑制自然受孕[6]。子宫内膜息肉所形成的良性结节组织成为宫腔内异物，不仅影响子宫内膜的容受性，而且干扰受精卵着床。因此子宫内膜息肉患者往往伴发不孕症。手术切除是目前治疗子宫内膜息肉的“金标准”，传统刮宫术创伤大、出血多、准确性差、治疗不彻底，手术效果及术后自然妊娠率并不理想[7]。宫腔镜手术因具有创伤小、切除彻底、复发率低等优势逐渐成为子宫内膜息肉手术治疗的首选术型。本研究术后2年内总妊娠率为67.8%，接近于田宗茹[8]报道的67.00%，但仍有49例患者未妊娠。通过随访及回院复诊发现，多数未妊娠患者属合并内分泌异常或排卵异常等情况，非单一子宫内膜息肉而导致不孕，需采取其他措施干预，本文并未对此进入深入研究。总体而言，宫腔镜子宫内膜息肉切除术后患者短期自然妊娠结局较为理想，宫腔镜子宫内膜息肉切除术是治疗子宫内膜息肉的有效手段之一。

通过2年随访显示，术后2年内正常分娩率为67.2%，不良妊娠结局率为32.8%，与武茜等[9]报道较一致。高勇等[10]报道，患者年龄大、BMI高是宫腔镜子宫内膜息肉切除术后自然妊娠发生不良结局的独立危险因素；
曾薇薇[11]等报道流产次≥3次可增加宫腔镜子宫内膜息肉切除术后复发风险，进而影响患者术后自然妊娠。本研究结果显示，患者年龄大、体质指数高、流产史是宫腔镜子宫内膜息肉切除术后不良妊娠结局的独立危险因素。分析认为，患者随着年龄增加卵巢功能衰退，雌激素水平波动明显，进而影响妊娠结局；
肥胖患者往往内分泌状况较差而不利于妊娠结局；
既往流产史患者子宫内膜受损程度高、宫颈粘连严重，不利于着床受精卵的健康发育。因此对于行宫腔镜子宫内膜息肉切除术患者，应重视患者上述因素对术后短期自然妊娠结局的影响。既往研究认为子宫内膜息肉病程、不孕年限是影响术后自然妊娠的独立危险因素[12]。本研究中由于关注的事件节点为妊娠结局，因而并未发现息肉病程、不孕病程对术后自然妊娠结局影响。

子宫内膜息肉因过度增生性改变直接影响子宫内膜容受性，而内膜息肉的发生部位、大小和个数对子宫内膜的影响不尽相同。张艳青等[13]报道子宫内膜息肉大小、部位、个数影响因素对患者术后妊娠的风险分别是健康女性的3.264倍、5.124倍和4.860倍。栾雪峰等[14]认为子宫内膜息肉数目是宫腔镜子宫内膜息肉切除术后自然妊娠的独立危险因素。可见子宫内膜的部位、大小和个数对术后患者自然妊娠的影响颇为突出。本研究结果显示，息肉直径、个数、部位均为影响宫腔镜子宫内膜息肉切除术后不良妊娠结局的独立危险因素。分析认为处于子宫后壁的内膜息肉诱发反复不规则出血，易导致子宫内膜修复不良，影响受精卵着床；
宫角部内膜息肉影响宫颈粘液拉丝度而抑制精子的穿透性而导致不孕；
息肉直径≥10mm及多发性息肉可诱发孕激素受体拮抗效应而抑制孕激素的正常作用而影响受精卵健康发育，手术切除多发性息肉、大直径息肉后仍然无法彻底恢复子宫内膜而影响妊娠结局[15]。因此对于不同部位、不同大小、不同个数的子宫内膜息肉，无法排除其对患者行宫腔镜子宫内膜息肉切除术后自然妊娠结局的不利影响，应该引起足够重视。

由于本研究仅纳入90例患者，受样本量较少、随访时间跨度小等因素的影响，使得本研究结果存在一定局限性；
此外考虑到导致不孕症的因素众多，可能即使采取手术切除子宫内膜息肉也无法彻底改善不孕状况，对术后妊娠结局也会产生一定影响，进而影响研究结果。总之，宫腔镜子宫内膜息肉切除术后2年自然妊娠率及妊娠结局较理想，但患者的年龄、体质指数、息肉直径、息肉个数、息肉部位、流产史等异常均影响术后妊娠结局。

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