优化影像检查对急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗时间的影响

林志超，刘申柱，潘思金，黄立安

（暨南大学 附属第一医院 1.影像中心；
2.神经内科，广东 广州 510630）

文献研究［1-4］表明急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）临床医治有效手段是患者发病4.5h之内静脉注射静脉使用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasmmogen activator，rt-PA）进行溶栓治疗，静脉溶栓越早患者的脑损伤恢复越好，预后越好。据国家高级卒中中心评审标准要求DNT时间必须在1 h之内，越短越好［1，4］。文献［5-6］报道我国AIS病人在3 h之内到院内的有效溶栓率仅为2%，DNT（1h之内）的达标率仅为20%。如何缩短DNT时间成为医学界重点研究方向［6-7］。暨南大学附属第一医院2019年通过流程优化使DNT时间缩短为53 min，在脑卒中诊治质量控制分析发现急诊接诊及与神经内科会诊不及时、影像检查、检验等待耗时等是导致院内AIS静脉溶栓延误的原因。影像检查是AIS溶栓主要的影像临床依据，为了进一步缩短DNT的时间，提高AIS的救治率，我院影像科构建了脑卒中影像检查的优化模式，取得了较好成效，现报道如下。

1.1 一般资料

抽样法选取2019年6月至12月实行常规影像检查的100例静脉溶栓的AIS患者为A组；
2020年1至8月采用优化影像检查的100例静脉溶栓AIS作为B组。入组标准如下：（1）符合中华医学会神经病学分会及脑血管病学组共同发布中国AIS诊治指南（2018）的适应证［4］；
（2）发病4.5 h之内给予rt-PA静脉溶栓；
（3）病人年龄均为20岁之上；
（4）去除具有静脉溶栓禁忌证或患者拒绝溶栓医治或者资料不全的病人；
（5）静脉溶栓前均征询病人或者家属许可并签署知情同意书。本研究通过暨南大学附属第一医院伦理委员会审批，伦理审批号：［2019］伦审批科08号。

1.2 方法

A组仅行头CT平扫常规模式，B组采用CT平扫后再行DWI、ASL及MRA平扫优化模式，其具体内容包括：（1）影像技师作为脑卒中救治团队的重要专岗，要求具有时间窗的意识，尽量改善溶栓前影像检查流程，熟练机器操作规程，减少因技师操作熟练程度或者缺乏规范操作导致的影像检查时间延误而增加DNT时间。（2）优化影像检查的流程与规范。①紧缩影像检查时间：技师接到需要卒中绿色通道CT或者MR影像检查的电话立刻做好开机准备工作，避免影像检查时间引起的DNT时间延长；
②改变影像报告方式：改变以往AIS患者检查完毕的图像先由影像技师将上传至工作站，再由影像诊断医师书写报告，最后通过PASS系统上传影像诊断报告的常规模式，而是采用医师和技师同时评估影像结果的快速方式，缩短影像报告时间。③严格执行卒中影像技师的培训及考核制度。参与卒中影像值班的技师均必须通过CT及MR头平扫、灌注及血管成像操作及医患沟通等技能的专门培训并通过理论及技能，考核合格方可独立上岗，避免因技师检查操作等问题导致DNT被动延长。④影像检查改变为多模态影像检查模式，在获得患者家属同意的情况下，CT平扫排除脑出血后结合临床症状，均行rt-PA静脉溶栓，用药后20 min内再行DWI（弥散）、ASL（平扫灌注）及3D-TOF（平扫血管）序列扫描，MR检查时间仅需8 min。

1.3 分析指标

对比分析2组患者发病抵达CT室时间（DIT）、抵达CT室至完成检查时间、抵达医院至静脉溶栓治疗时间（DNT）、ONT（患者从发病至静脉注射rt-PA时间）、预后不良率、出血率（治疗后出现症状性脑出血）、病死率（3个月之内）及溶栓有效率。患者神经功能损害评价由神经内科2名资深医师采用美国国立研究院脑卒中评定表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）及使用改良Rankin评分（modified Rankin scale，mRS）进行双盲法评定，评分不一致时经商榷确定。

使用NIHSS评分对AIS患者静脉溶栓治疗前及后7 d患者神经功能损害状况进行评价：（NIHSS前-NIHSS后7d）≥8是溶栓明显有效，3≤（NIHSS前-NIHSS后7d）≤8是溶栓有效，（NIHSS前-NIHSS后7d）≤2是溶栓无效，（NIHSS前-NIHSS后7d）≥3是溶栓后病情恶化［8］）。治疗后3个月使用mRS评分进行评估患者治疗状况，如果mRS评分大于2分表示预后不好。

1.4 统计分析

数据采用SPSS 26.0统计软件，对2组的DNT、DIT、治疗前NIHSS评分、年龄、ONT及患者抵达CT室至完成检查时间等指标之间比较选用独立样本t检验分析，预后不良率、病死率及溶栓有效率等采取卡方检验分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.1 一般资料比较

A、B两组AIS病人溶栓前的性别、年龄、治疗前NIHSS评分及既往史（糖尿病、冠心病、高血压）的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明2组具有可比性，见表1。

表1 2组AIS病人溶栓前一般情况对比Table 1 Com parison of general data before thrombolysis between the two groups of AIS patients n（%）

2.2 影像检查、溶栓时间及治疗效果比较

指标A组患者抵达CT室至完成检查时间、DNT、ONT、预后不良率、病死率及溶栓无效率分别为（13.69±3.25）分、（53.20±6.03）分、（167.73±12.5）分、50%、10%、48%均高于B组（8.22±1.10）分、（31.25±2.25）分、（153.50±8.50）分、25%、2%、32%，两组之间差异有统计学意义（P＜0.05），其出血率（症状性脑出血）差别无统计学意义（P＞0.05），见表2、3。

表2 2组影像检查及溶栓时间对比分析Table 2 Comparative analysis of imaging exam ination and thrombolytic time between the two groups

表3 2组治疗效果对比分析Table 3 Comparative analysis of treatment effect between the two groups %

大量文献报道［8］AIS患者静脉溶栓治疗关键指标是DNT，目前国外AIS患者rt-PA静脉溶栓的DNT把控较好，而国内DNT（1 h之内）达标率仍存在较大差距，如何缩短DNT成为临床研究方向。本研究中对我院2019年前期数据进行分析发现，CT预约、检查时间及检查报告、家属决策及患者转运等延误均是院内AIS静脉溶栓的影响因素，与李晶晶等研究相近［9］，检查等待的时间是影响AIS静脉溶栓院内延误的重要因素。2020年开始整合本院医疗资源，组建卒中溶栓绿色救治团队，实施“优化影像检查模式”溶栓流程，尽量减少患者的院内延误，为AIS患者治疗争取更多rt-PA静脉溶栓治疗机会，从而降低致残致死率。

本次为了提高院内AIS救治率，重点培养脑卒中检查的影像技师的专业技能，提出对脑卒中项目医学影像技师岗位胜任要求，规定影像技师必须掌握脑卒中CT及MR头部平扫、灌注及血管成像检查的技能、后处理规范、初步影像诊断能力，且通过基本理论知识及与患者沟通技能等培训及考核方可胜任［10］。优化影像检查模式包括改善影像检查流程及实施脑卒中影像技师专岗设置，促使影像技师专岗在CT及MR接诊、检查、图像后处理图像上传等方面发挥重要作用，旨在减少院内因为等待影像检查诊断而被动延误DNT时间。结果显示B组患者抵达CT室至完成检查、ONT及DNT时间均低于A组，表明了优化卒中影像检查模式有助于缩短DNT时间，提高院内AIS救治率。究其原因，主要因为我院通过建立快速应急性脑卒中的多学科合作的救治团队，确保成员通过了统一的培训及考核，提升了卒中成员的专业诊断和救治技能，团队可对AIS做出及时诊疗方案，从而大幅提高了AIS诊疗水平。各科室之间实行点对点对接，提升了各科室时间控制的主动性，避免了因部门之间工作不协调及配合不当导致DNT延误。实行了脑卒中医技同时会诊制，快速提供影像报告，溶栓地点由病房前移到CT检查现场的方式，从而避免技师机器操作或者图像后处理不规范或者转运耗时而导致时间延误。

文献报道尽早挽救缺血半暗带区的脑组织可减少神经功能的损害［11］。DNT每贻误1 min会产生大约2 000万个神经元坏死［12］。因此，在AIS救治中“时间就是大脑”，就诊是否及时与溶栓时间掌控是否妥当，均可严重影响AIS静脉溶栓预后［11-12］，ONT及DNT时间越短，其溶栓有效率及预后就越好［13-14］。本研究中B组的ONT及DNT时间均小于A组，溶栓有效率B组（68%）高于A组（52%）；
预后良好率B组（75%）高于A组（50%）；
症状性脑出血率B组（11%）低于A组（20%），但差异无统计学意义；
溶栓治疗后3个月之内病死率B组（2%）低于A组（10%）。这表明优化脑卒中影像检查模式有利于缩短DNT时间，改善AIS溶栓的预后。文献指出CT对脑出血的检测较为敏感，但却不容易检出早期缺血灶［15-17］。DWI是检出早期缺血灶敏感序列，结合ASL缺血低灌注区可评估缺血半暗带［18］，结合3D-TOF（平扫MRA）序列大脑动脉环可辨认责任血管，可获得AIS精准影像信息，有利于个性化治疗方案制定。本研究的优化影像检查模式，可同时可获得CT及MR影像信息，为临床提供更为精准的脑卒中影像信息，有助于治疗方案的研判，增加改善患者预后的概率。

综上所述，实施优化影像检查模式可明显缩短DNT时间，有助于提升AIS静脉溶栓院内救治的水平及改善预后，本研究影像检查流程的优化及临床实践，可为脑卒中救治提供一定参考。本研究的局限在于研究时间短、研判指标少及样本量少，有待今后增加指标及扩大样本量进一步验证。

作者贡献声明

林志超：研究设计、撰写论文及修订；
刘申柱：数据采集及汇总；
潘思金：协助数据采集及统计分析；
黄立安：对研究框架及内容进行审阅。

利益冲突声明

本研究未受到企业、公司等第三方资助，不存在潜在利益冲突。

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