全程性康复管理在结核性脑膜炎患者中的应用效果

向 希

四川大学华西医院，四川 成都 610000

结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是由结核分枝杆菌引起的脑膜的非化脓性炎症，常继发于粟粒性肺结核或其他脏器结核病变。据WHO统计，全世界目前约有20 亿人感染结核，其中TBM发病率约占全部结核的6%［1-4］，约半数的TBM 可导致患者严重残疾或死亡［5-10］。一旦患者发生肢体功能减退，将严重影响其生活质量［11-14］，给家庭、社会带来沉重负担。研究表明早期康复锻炼是患者恢复机体神经、运动功能的重要手段［15-18］，但结脑患者全程性康复管理的研究报道甚少。笔者查阅文献结合既往康复经验，对TBM 患者进行随机对照研究，探讨全程性康复管理在结核性脑膜炎患者中的应用情况。

1.1 纳入标准与排除标准纳入标准：（1）年龄14～80岁；
（2）符合《神经病学》中结核性脑膜炎的诊断标准并经影像学检查、脑脊液检测和病原学检查最终确诊者；
（3）认知及沟通能力正常，知情同意，能配合参与调查，并能定期随访者。排除标准：（1）合并严重基础疾病、急危重症、血栓患者；
（2）精神障碍患者；
（3）有颅内出血、脑梗死史；
（4）妊娠期哺乳期女性。

1.2 一般资料纳入2018-04—2022-03 在四川大学华西医院结核病房住院的82 例TBM 患者。使用随机数字表法将患者随机分为对照组与试验组，2组患者基线资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究获得四川大学华西医院医学伦理委员会的审核批准，所有研究对象对本研究知情并签署知情同意书。

表1 试验组与对照组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the experimental group and the control group

1.3 方法2 组患者均遵医嘱给予抗结核等治疗。对照组患者采用常规护理模式，责任护士对该组患者进行疾病相关知识健康指导，包括疾病相关知识健康宣教、用药指导、饮食指导、体位护理、心理护理等。试验组患者采用全程性康复管理模式，住院期间和出院后均给予全程性康复管理。

1.3.1 康复管理小组的成立：康复管理小组由科室2名护士（其工作年资及职称级别相同）和2 名康复医师组成，统一进行康复管理专业知识及技能培训且考核合格，2名康复医师负责患者的评估及康复医嘱的开具，2名护士负责执行康复医嘱并记录康复干预过程。康复小组管理办法：①建立康复管理小组成员间的微信群，便于成员间及时沟通、讨论；
②每天进行查房、康复评价会，当班康复管理小组成员必须参加，以便及时动态调整整体康复方案；
③建立微信群，便于医护人员与患者沟通，以了解其最新病情进展。

1.3.2 康复评估：患者入院当天、住院中［（7±2）d］、出院前1天由康复医师进行评估，在充分分析患者整个病理生理进程、相关临床检查结果和临床治疗后结合其个体情况完成全程康复管理前的风险安全评估，根据早期重症康复开始和终止标准［5］评估神经系统、心血管系统和呼吸系统是否稳定并能耐受早期的康复干预，找出患者住院期间、居家后需要解决的康复问题，开具入院时、康复中、居家的个体化康复处方，同时列出患者康复管理中的注意事项，便于康复小组成员及患者能清楚理解此次康复管理的风险、获益及干预流程。

1.3.3 康复医嘱：①呼吸训练：包括深呼吸、有效缩唇式呼吸、腹式呼吸与自我呼吸控制，同时结合抗阻呼吸训练器；
②气道廓清：包括徒手扣拍、机械辅助排痰，教会患者有效咳嗽咳痰的方法，使其能够自主咳出痰液；
③体位管理：床旁坐起-床椅转移-椅子上坐立-站立-床旁踏步-行走；
④关节训练：进行关节的主动、被动训练；
⑤运动训练：上肢：0.5 kg、1 kg哑铃抗阻上举、前屈、外展、屈肘、伸肘；
下肢：辅助下坐站训练、弹力带抗阻行伸膝训练、床旁踏步训练、功率车训练、生活能力练习；
⑥平衡功能训练：包括静态坐位平衡、站立平衡训练；
⑦有氧训练：包括踏步、慢走、快走、呼吸操等运动方式；
⑧营养支持：根据患者营养状况、体重指数、饮食情况进行饮食指导。针对合并营养不良的患者结合营养科医师会诊意见进行营养治疗；
⑨心理护理：康复护士应根据患者具体情况实施不同排压方法，进行心理护理，给予患者战胜疾病的信心，缓解不良情绪；
⑩血栓预防：对存在血栓风险的患者，采用间歇式空气气压治疗仪对患者四肢进行四肢干预；
⑪防跌倒/坠床、压力性损伤管理：给予患者及家属行预防跌倒/坠床、压力性损伤的健康宣教，正确使用压疮贴、翻身枕；
⑫健康宣教：包括公休会、发放疾病科普书籍。每2周进行一次公休会，要求患者和家属参加，由康复医生讲解疾病的观察要点，正确用药、疾病预后以及康复管理的重要性及必要性等，以增强患者的治疗信心，讲解后进行问卷试题测试，便于了解患者和家属掌握情况。给患者树立正确自我管理意识，提高自我管理效能。以上每项的具体训练量、训练方式及时间，均根据训练前和整个运动训练中评估患者实际情况后进行调整。

1.3.4 康复处方的实施：由康复护士执行康复医师下达的康复处方。在整个康复治疗过程中，密切监测所有训练患者的心率、血压和血氧饱和度。训练强度以达到靶心率及血氧饱和度达90%以上为有效。康复护士记录患者处方完成的程度及情况，并及时与康复医师进行沟通。

1.3.5 随访：获取患者及家属联系方式，成立患者微信群管理群。出院前向患者及家属再次强调院外坚持康复的必要性和重要性。为保证患者持续进行康复训练，要求其每天在微信群进行运动训练及呼吸训练，同时进行视频打卡反馈给康复管理小组人员。患者出院后医务人员每周进行电话回访，1个月后于门诊复查时，再次进行体重指数、日常生活自理能力、心理、血栓等方面的评估。

1.4 评价指标

1.4.1 住院时间及住院费用：对2组患者的住院时间及住院费用进行比较。

1.4.2 日常生活自理能力量表（activies of daily living，ADL）：采用ADL 量表评估患者干预前及干预1 个月后的日常生活能力，此量表包括患者进食、大小便控制、修饰、穿衣、如厕、步行活动、上楼梯、洗澡、床椅转移等10 项内容，满分100 分。得分越高说明患者生活自理能力越好，＜20 分生活完全需要帮助，40～60 分提示生活需要很大协助，≥60 分生活基本自理。

1.4.3 情绪障碍指标：采用华西心晴指数问卷（Huaxi emotional-distress index，HEI）量表［6］评估2组患者干预前及干预1 个月后情绪情况。HEI 量表主要用于情绪障碍及相关心理健康问题快速筛查及评估分级，共5 级评分，总分为36 分，4 个等级：0～8分：正常，无不良情绪；
9～13分：轻度不良情绪，需要心理支持；
14～17 分：中度不良情绪，需要24 h 留陪及心理支持；
18～36分，中度不良情绪，需要会诊、心理干预、24 h留陪、心理支持。

1.4.4 血栓反应指标：Caprini 风险评估模型，评估2组患者干预前及干预1个月后患者血栓风险情况，包括年龄、体质量、卧床时间、病史、手术等级、实验室检查等33 个项目，各条目按照1～5 级来评估，按照评估结果将深静脉血栓危险程度依照4个等级区分，其中低风险：0～1分；
中风险：2分；
高风险：3～4分；
极度高风险：>5分。

1.5 统计学方法利用Excel统计表录入各项评分，采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。对于等级资料采用非参数秩和检验；
满足正态分布和方差齐的定量资料采用均值±标准差表示，采用独立样本t 检验进行2组间比较，同一组患者治疗前后的比较采用配对t检验；
对不满足正态分布和方差齐的资料采用中位数（四分数间距）表示，组间比较采用非参数秩和检验，同一组患者治疗前后的比较采用配对秩和检验；
定性资料采用百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 2 组患者住院时间、住院费用及血栓发生情况比较与试验组相比，对照组住院时间、住院总费用中位数更高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 2组ADL评分比较2组患者干预前ADL差异无统计学意义（P＞0.05），组内干预前后比较差异有统计学意义（P＜0.05），组间比较差异亦有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 2组患者住院时间、住院费用及血栓发生情况比较Table 2 Comparison of hospitalization time，hospitalization expense and thrombus occurrence between two groups

2.3 HEI 量表评分2 组患者干预前HEI 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；
对照组干预前后比较差异无统计学意义（P＞0.05），试验组干预前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）；
2 组干预前后比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 2组患者干预前后ADL评分比较 （分）Table 3 Comparison of ADL scores in the two groups before and after intervention （scores）

2.4 2 组患者Caprini 评估表评分与血栓情况比较2组患者干预前Caprini评估表评分差异无统计学意义（P＞0.05）；
对照组干预前后Caprini评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），试验组干预前后Caprini评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）；
2组干预后Caprini评分比较差异有统计学意义（P<0.05），见表4。试验组DVT风险等级低于对照组（P<0.05），见表5。

表4 2组患者干预前后HEI评分比较 （分）Table 4 Comparison of HEI scores in the two groups before and after intervention （scores）

表5 2组患者干预前后Caprini评分比较 （分）Table 5 Comparison of Caprini scores between the two groups before and after intervention（scores）

表6 2组患者干预前后DVT风险等级比较Table 6 Comparison of DVT risk levels before and after intervention in the two groups of patients

结核性脑膜炎是最严重的肺外结核，具有治疗时间长、病情重、恢复时间长的特点［19-20］，结核性脑膜炎患者不仅身体健康状况较差，而且存在心理健康问题，其社会功能也较差［21］，彻底康复需要很长的时间［22-23］。全程性康复管理对结核性脑膜炎患者生理、心理及社会功能等方面达到较好状态具有重要意义。

由于康复治疗涉及多个环节，需要由医务人员、患者及家属共同完成，任何环节出现问题均有可能影响患者康复，严重者甚至可危及生命［24-25］。本研究中的全程性康复管理模式不仅有专职的康复护士、康复医师，而且对康复管理过程中的工作内容也进行了规范，康复管理方案均建立在对患者疾病分析的基础上，具有个体化。全程性康复管理可提供良好的家庭维护和社会支持，促进患者的心理健康，改善患者的生存质量［26-27］。呼吸肌训练能提高患者运动能力和日常生活执行力［28-29］。本研究显示，与对照组相比，试验组患者干预1 个月后ADL、HEI、Caprini评估均有所改善，且试验组DVT 风险等级低于对照组，这与全程性对患者进行呼吸肌、四肢运动、营养、血栓、精神心理等方面的干预密不可分。试验组住院时长、住院费用优于对照组，但住院患者病情严重程度、并发症不同，可能对住院费用及住院时间产生影响，今后有待深入研究。

全程性康复管理能提升患者日常生活自理能力，改善患者心理问题，降低其发生血栓的风险。

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