从多种中医辨证角度探索中医经典古籍对肥胖症病机的认识

金 昕，侯瑞芳，杨雪蓉，陶乐维，陈清光，2，韩 煦，2，徐佩英，陆 灏，2

1.上海中医药大学附属曙光医院内分泌科（上海 201203）；
2.上海市科委中医重点临床实验室（上海 201203）

“肥胖”相关论述在我国历代中医经典古籍（简称“典籍”）文献中被多次提及，又称“肥人”“肥贵人”“体肥”“盛人”“膏梁”。溯其根源，可至先秦时代。《诗经》颂胖为美，而《素问·通评虚实论》恰恰相反，提出“肥贵人则高梁之疾也”，将其描述为一种疾病，从而开启后代医家对于肥胖症病因病机及辨证论治的探索。

通过《中华医典》检索“肥胖”及其别称，可发现与之相关的典籍文献364条［1］，涵盖了上溯先秦起源时期的《黄帝内经》，中至宋金元发展时期的四大家著作，下达明清兴盛时期的诸多典籍。然而中医典籍内大多零星提及肥胖症病机及辨证，且散落在其他疾病的相关内容中［2］，未见有医家单独设立章节详细阐述。

现代社会肥胖症患者剧增，2016年数据显示全球肥胖症患者人数较1975年增长约3倍，2015年至2019年我国流行病学数据显示，成年人群超重比例达34.3%，肥胖症比例达16.4%［3］。有研究［4-5］证实，肥胖症与心脑血管疾病、糖尿病、高血压、脂肪肝、睡眠呼吸暂停综合征、有致残可能的骨关节疾病、部分癌症息息相关，故现代临床愈发重视肥胖症的诊治。

中医药治疗肥胖症的历史悠久，简、便、廉、验，易被民众接受。结合中医典籍，从多种辨证角度探索肥胖症的病机，有助于加深临床对肥胖症的认识，有利于进一步中西合璧研发治疗肥胖症的药物。常见的中医辨证角度有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、三焦辨证等。

八纲辨证依据望、闻、问、切所获信息，通过阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候，探求病性、病位、邪正盛衰等情况。八纲辨证中，与肥胖症病机相关的最多见的是虚实辨证，其次为寒热辨证与表里辨证，最少见的是阴阳辨证。见表1。

表1 中医经典古籍中肥胖症的八纲辨证

1.1 阴阳辨证、表里辨证和寒热辨证 在阴阳辨证中，仅叶桂明确提出从阳论治肥胖症。叶氏认为：“盖阳虚之体，为多湿多痰……所谓肥人之病，虑虚其阳。”近代医家在《金子久专辑》中同样提到：“体胖丰腴，肌肤柔白，阳虚禀质显然。”［27］其提出阳虚体质的特征表现为体胖、肤白。然而此处当注意辨别肌肤柔白属先天之色亦或病态之色。若体胖者生来即肤白润泽，则其体胖是否为阳虚所致仍有待商榷。若体胖者肤色显著白于既往，且呈现苍白之病态色，伴有畏寒肢冷、神疲乏力等阳虚症状，则可考虑阳气亏虚无法气化蒸腾水液而致的肥胖。

在表里辨证中，仅柳宝诒提到肥胖症可能与外感暑湿有关，“暑乃郁蒸之热，湿为濡滞之邪。暑雨地湿，湿淫热郁……如体肥多湿之人，暑即寓于湿之内”。丹波元简则明确指出肥胖者“外盛内虚”。《黄帝内经·素问》中亦有“肥者令人内热”的记载。其余医家虽未明确论述肥胖症的表里情况，但通过他们论述脾胃、气血、痰湿等观点可推测这些都与体内脏腑、气血津液相关，从侧面反映了肥胖症多见于里证。

在寒热辨证中，可以发现明确提到“寒”与“热”的医家观点中寒少热多。仅“肥人气虚生寒，寒生痰，湿生痰……故肥人多寒湿”的观点与“寒”相关。其余诸多医家所提皆为“热”，如“肥者令人内热”“膏者多气，多气者热”“肥人素多痰饮湿热结聚”等。李杲与喻昌均认为肥胖症与脾胃饮食积热有关，大量肥甘厚味之物堆积体内，血肉过盛，打破体内平衡之态，则显肥胖病态。饮食量大的肥胖者，由于胃属阳明，为多气多血之腑，过食膏梁厚味，食积于内，导致胃气不畅，血循受阻；
气郁血滞，日久生热，胃火炽盛，而脾与胃互为表里，肥甘燥热之品损伤脾胃，脾胃积热，则见消谷善饥。这类患者往往容易产生饥饿感，从而大量进食，过量摄入最终导致体态肥胖。这类患者虽然病机看似与瘿病的消谷善饥相仿，与脾胃积热相关，最终表现实则相反，当须注意区别。然而细思之下，寒证肥胖真如此少见吗？若结合“肥人气虚生寒”来看，进一步可发现在提及“热”与“湿热”的描述中，很少与“气虚”描述相连，但多位医家认为“气虚”也是肥胖的主要病机。气乃人之根本，有温煦、防御、推动等功效。气是人体热量之源，若温煦功能失司，则热量不足，产生寒象。气虚生寒，血得寒则凝，气虚无以蒸腾气化、宣发肃降水液，水液瘀滞化为水湿痰饮，积聚体内发为肥胖症。而若气虚肥胖患者容易产生“寒”证的话，那么推测这类人群也不在少数。

1.2 虚实辨证 在肥胖症病机的八纲辨证中可发现历代医家更侧重于虚实辨证，基本每条医家的观点都直接或间接与虚实辨证相关。实证多从气、血、痰、湿分析，可分为气盛、气滞、血盛、血瘀、痰湿、湿热；
虚证多从气、血、脾胃分析，具体又可细分为内虚、气虚、血虚、阳虚、脾胃虚；
至于虚实夹杂，则多见气虚挟痰或阳虚挟痰。

1.2.1 以实为主

1.2.1.1 气盛、气滞 《黄帝内经·素问》曾提到肥贵人喜食高粱肥美，脾胃运化后产生的水谷精微过量，难以完全代谢出体外，体内气血旺盛，有余者化为膏脂，故有“其肥而泽者，血气有余；
肥而不泽者，气有余，血不足”“膏者多气，多气者热”之说。然而脾胃功能失调，中枢气机不畅，痰湿水饮由生，故言“此肥人也……其气涩以迟”“然肥人多湿多滞，故气道多有不利”“肥者气必急，气急必肺邪盛”“肥人痰多而经阻，气不运也”。

1.2.1.2 血盛、血瘀 在《灵枢经》中，提到了“其血黑以浊”，这也是“肥人血浊”这一说法的由来。《灵枢经》中亦提到“浊者其气涩”，可见血浊导致气涩，气机不畅则血行滞涩，从而导致瘀血内阻。刘完素又言“血实气虚”，精不化气则气虚，血不为用则血瘀，气虚则无以推动血液运化，血液停滞，瘀阻于内，阻碍气机，加重水液代谢失常，痰湿内聚，最终导致肥胖。但是在后续医书中，则鲜有提及这一方面病机。

1.2.1.3 痰湿 早在金元时期，朱震亨就提出“肥白人多湿”“肥白人必多痰”。后续清代多位医家亦认为痰湿是肥胖的主要病机，多与饮食不节、嗜食厚味有关，“膏梁过厚之人，每多味痰”。膏梁过厚，损伤脾胃，脾为水液代谢之重要枢纽，脾失健运，水液无以运化，饮停于内，痰湿由生积聚体内，则形体肥盛，进而内可引发“中风”，外可诱发“疮疡”，下到胞宫可致“不孕”。

1.2.1.4 湿热 在诸多医家分析肥胖与痰湿关系之际，仍有部分医家另强调湿热，如张璐提到“肥人素多痰饮湿热结聚”。湿热，湿与热并俱也，湿热缠绵，病情加重。王燕昌认为“肥人酗酒之湿热，久作痰涎，淫泆一身”，提到肥人酗酒与湿热痰涎的相关性。饮酒过量，脾胃受损，脾为湿土，脾伤则水湿不化，痰浊由生，蕴而热甚，故湿热痰浊积聚而成肥人。而膏粱厚味导致脾运失常，若体内痰湿郁而化热，亦可湿热内阻。

1.2.2 以虚为主

1.2.2.1 气虚、血虚、内虚、阳虚 早在《灵枢经》中便提及脂人气血不足，“其血清，气滑少，故不能大”。人体中谷气与元气当平衡，若谷气胜元气，便可导致肥胖，从而减寿。其后宋代、金元时期医家也认同气虚可导致肥胖症。到明清时期，诸多医家认为肥胖症与气虚相关。张介宾就提到“肥人多有非风之证”，“非风”乃其新创之说，认为主要由于内伤积损、元气虚脱导致。从肥者气虚的描述中，可以得知此类肥胖为“虚胖”。

气为血之帅，血为气之母。气能生血，血能载气。气虚则血液生化不足，运化无力，瘀阻于内；
血虚则气衰无依，升降失司，津液输布异常，饮停于内，加重肥胖。

人一身之气由三部分组成，分别为先天之精化生而成的先天之气、后天水谷精微化生的水谷之气以及自然界清气。若先天不足、肾气亏虚，后天失养、脾气受损，或肺脾肾三脏功能失调，体内元气耗损，从而升降出入失常，气滞、血瘀、水停、饮聚，则导致肥胖。

脾胃与后天形成的水谷之气相关，脾主升清，胃主降浊，两者协运，升降得宜。当内伤积损，脾土不能消磨水谷、化生精微，导致后天之源匮乏，则无法奉养四脏，难以灌注经络、营养四肢百骸。肾藏精，其先天之精可转化为先天之气（元气），肾中真阳，犹如釜底之薪，使脾土健运不息。当脏腑功能受到影响，肾精不足，肾气受损，则无以推动全身水液代谢；
气为阳，元阳式微，亦难温煦蒸腾气化水液，从而可见水液流于肌表、经络等处，形见肥胖。

1.2.3 虚实夹杂

1.2.3.1 气虚挟痰、阳虚挟痰 诸多医家提到了肥人与“气虚”“痰湿”之间的关系，如“肥人气虚生寒，寒生痰”“肥人大概是气虚挟痰”“肥人多痰，乃气虚也；
虚则气不能运行，故痰生之”等。此处的气虚虽未明确提到“阳气”二字，有些肥胖者可能阳虚症状不显，但仍能从部分医家的表述中窥见其隐含之意多指阳气虚弱，所以导致的痰湿则多指“寒痰”“寒湿”，临床上表现为“肥白人”。清代叶桂强调“盖阳虚之体，为多湿多痰……所谓肥人之病，虑虚其阳”，认为肥人的治疗需要注重纠正阳虚，同时也提到，阳虚的人，多易存在痰湿之邪，与脾胃之阳伤触，邪踞于中，留蓄不解，正衰邪炽，阳气虚弱不能气化蒸腾体内水液，饮停于内，故治疗以温阳为主的同时，需要兼顾痰湿。

综上可见，在八纲辨证中，有些医家认为肥胖症病机应当以实为主，可分为气盛、气滞、血盛、血瘀、痰湿、湿热；
有些医家认为当以虚为主，又可分为内虚、气虚、血虚、阳虚、脾胃虚；
还有医家则认为肥胖症本虚标实，病机往往虚实夹杂，可存在气虚挟痰或阳虚挟痰。

气血津液辨证是通过四诊信息，判断人体疾病状态下气、血、津液的异常情况（不足或运化障碍）。在气血津液辨证中可发现，气虚、痰湿、湿热是最常见的三类与肥胖症相关的病机及证型。见表2。

表2 中医经典古籍中肥胖症的气血津液辨证

早在《黄帝内经·素问》中已体现气之来源与重要性。“食入于阴，长气于阳”，饮食水谷精微可化生卫气，维持机体能量及精微物质的转化与平衡。“五谷之津液，和合而为膏者”，若精微物质过多，化生卫气过盛，转为膏脂，积蓄体内，便会导致肥胖症。“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”，卫气能够将精微物质运输到周身肌肉，能为人的日常活动及劳作提供动力，如果卫气不足，肌肉缺乏精微气化源泉，肌肉痿痹，多卧少劳，则膏脂内积，湿浊内蕴，加重肥胖症。卫气营血均化源于脾胃的水谷精微，“食气入胃，浊气归心，淫精于脉；
脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”“饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉”。由此可见脾胃失运，痰湿内生，郁而化热，湿热互结，也会损伤卫气营血。

在气血津液辨证中，肥胖症多与气、痰湿相关，气盛、气滞、气虚与痰湿、湿热较为多见，血盛、血虚、血瘀则少见。

脏腑辨证是依据各脏腑的生理功能及病理特征，判断其病位及阴阳、寒热、虚实、气血等变化。与八纲辨证、气血津液辨证相比，肥胖症相关病机的脏腑辨证的医家描述明显减少。见表3。

表3 中医经典古籍中肥胖症的脏腑辨证

李杲认为无论是脾胃虚弱还是脾胃俱旺，都会因脾胃功能失调而形肥。朱震亨则提出肥人与肺、肝、胆相关，肺邪旺盛，气机受阻，宣降失司，水液分布失调，还会克制其他脏腑，加重气机及水液代谢不利，从而导致痰涎壅盛，形肥气急。肝为乙木，肝胆相照，肝主升发，主疏泄，调畅全身气血津液，气行则血行，气行则津布，气行则水液气化蒸腾正常，难化痰湿。若肝失疏泄，气不布津，痰湿中阻，脾胃受伐，郁而化热，湿热胶着，则肥胖由生。综上，肥胖症的病机、辨证与上述脏腑相关，其病位亦主要在脾胃，兼在肝胆、肺肠。

三焦辨证是通过采集四诊信息，从上焦（包括心与肺）、中焦（包括脾与胃）、下焦（包括肝、肾、大小肠、膀胱）角度，分析疾病特征及病性后进一步诊治。在肥胖症相关病机的三焦辨证中，明确提出“中”位的仅《黄帝内经·素问》中的“肥者令人内热，甘者令人中满”。其他医家虽没有明确提出病位，但在他们的观点中，可通过涉及脏腑在体内所处的上中下位置，将其划分为上、中、下三焦，从间接推测可见，中焦是肥胖疾病的聚焦点。见表4。

表4 中医经典古籍中肥胖症的三焦辨证

综上所述，可见在历代中医典籍中，多位医家探讨了肥胖症的病机及其辨证。其中八纲辨证、气血津液辨证较为常见，脏腑辨证、三焦辨证相对较少。不同医家对肥胖症的病机、病位、辨证存有或异或同的观点，且主要集中在对痰湿、湿热、气虚或虚实夹杂的认识。而气属阳，孤立地看待气虚与阳虚有时可能存在偏颇，所以在肥胖症病机中，气虚和阳虚可能共同存在。至于个别医家提出还可能存在的其他病机情况，或许在过去社会生存环境不佳、穷苦百姓居多的时代，受限于肥胖症患病人数偏少，虽有这些病机存在的可能性，但仍无法使古代医家通过大样本观察及救治作出系统梳理。今时之人，可借鉴中医典籍中的病机认识及辨证经验，结合当代肥胖症患者的实际情况，予以中医药的辨证施治。

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