基于现代文献分析的糖尿病视网膜病变中医证型及证素分布探讨

熊萌 ， 曾梅艳 ， 宋厚盼 ，3， 喻昶 ， 仇婧玥 ， 欧晨 ，3， 茹凯月 ， 彭清华 ，3

（1.湖南中医药大学中医诊断学湖南省重点实验室，湖南长沙 410208；
2.湖南中医药大学中医学院，湖南长沙 410208；
3.湖南中医药大学中医药防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重点实验室，湖南长沙 410007）

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者最常见的眼部并发症之一，是一种不可逆的可致盲性眼底病[1]。DR 发病机制至今尚无定论，一般认为是因视网膜微血管系统受损，导致微血管闭塞、无灌注区形成，继而视网膜缺血缺氧，形成增殖性病变[2]。目前，该病的临床治疗主要以视网膜激光光凝治疗、抗血管内皮生长因子、药物治疗、激素治疗和手术治疗为主[3]，但西医治疗面临增加患者并发症风险、对中晚期患者的长远疗效预期不佳、购药成本过高等问题[4]。流行病学调查数据显示，DR全球患病率约为34.6%，由DR致盲的病例数在所有致盲疾病病例数中约占2.6%，且发病率正逐年增长[5-6]。DR早期诊治对延缓病变进展、减少致盲可能性至关重要。

中医学认为，DR 属于“消渴目病”范畴，亦有学者称之为“消渴内障”。中医对DR 的认识由来已久，刘完素早在《宣明论方·消渴总论》已提出，消渴一证可导致“雀目”或“内障”[7]。中医疗法治疗DR较有特色，且中医整体观念及辨证论治思想在指导其临床治疗时取得了显著疗效，与西医治疗手段相比，未出现明显的毒副作用[8-9]。但目前DR 的中医证型分类缺乏公认的统一标准，从而使中医治疗在临床的开展受到了一定阻碍。为进一步了解DR的证型及证素分布规律，本研究对国内近30年来关于DR中医临床研究的中文文献进行筛选、整理和统计分析，以进一步促进DR中医分型的规范化，为DR的中医临床辨治提供参考。

1.1 文献来源与检索方法 文献来自中国知网（CNKI）数据库中自 1995 年 1 月至 2022 年 2 月发表的中文文献。在数据库中采用主题词检索的方式，检索词为“糖尿病视网膜病变”与“中医”或“证型”或“中医证型”或“证素”或“证候”或“中医证候”。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入以下文献：
①文献所研究的糖尿病视网膜病变具有明确的中、西医诊断标准；
②研究数据均来源于临床病例；
③文献中有明确的关于糖尿病视网膜病变的中医辨证分型结果，并记录了各个证型的病例数；
④文献中糖尿病视网膜病变总病例数≥50 例，且糖尿病视网膜病变中医证型分类数≥3个。

排除以下文献：①文献中未涉及明确的糖尿病视网膜病变的中、西医诊断标准；
②研究数据来源于动物实验或细胞实验；
③有中西医治疗糖尿病视网膜病变的疗效对比内容，但缺少明确的中医辨证分型及各个证型的病例数的文献；
④文献中病例资料来源相同的，保留其中最完整的一篇，其余删除；
⑤无临床病例数据支撑，仅属于个案报道、经验总结、研究进展、Meta分析等文献；
⑥文献纳入的糖尿病视网膜病变总病例数＜50 例，或文献中糖尿病视网膜病变中医证型分类数＜3 个；
⑦数据记录缺失或统计存在错误的文献。

1.3 文献的筛选 采用NoteExpress 3.0 版软件将第一次检索到的文献进行排重，有相同标题及第一作者的文献仅保留其中数据最完整的一篇。初次排查后，阅读题目及摘要，将不符合本研究的文献予以剔除，符合或还未能确定的文献予以保留。继而对筛选后的文献进行全文阅读，根据纳入标准剔除不符合条件的文献，得到最终纳入分析的文献。

1.4 数据的规范和采集 目前DR 中医证型分类标准并不统一，故本研究所纳入的文献对DR的中医辨证分型存在差异，不同文献之间可能出现了描述相似证候但证名有所不同的情况。参照《中医临床诊疗术语·证候部分》[10]将所有证候进行规范整理，对不便归类的证型予以保留。将归纳后的证型按照病位和病性证素进行分解，提取证候要素。同时提取文献的一般信息如第一作者、发表时间、病例来源、总病例数、病例的性别比等。

1.5 数据的统计与分析 将提取的文献第一作者、发表时间、病例来源、总病例数、病例的性别比、中医证型及证素分类输入Excel 表格，采用描述性分析对数据进行分析。

2.1 文献检索结果 在中国知网数据库中共检索得到1 595篇文献，将重复文献排除后剩余1 003篇。继而阅读标题及摘要，根据排除标准剔除857篇文献。剩余文献阅读全文后进行二次排查，最终共纳入36篇文献。DR 中医证型及证素相关文献筛选流程图见图1。

图1 糖尿病视网膜病变（DR）患者中医证型及证素分布相关文献的筛选流程图Figure 1 Flow chart of literature screening for the literature on the distribution of traditional Chinese medicine syndrome types and syndrome elements in diabetic retinopathy（DR）patients

2.2 纳入文献的基本情况 纳入本研究的36篇文献共计5 429例患者，文献中病例数最少的有53例，最多的有500例。病例来源所记录的时间最早可追溯到1995年，最晚至2021年。以病例来源最早记录时间为标准（若文献中无明确的时间记录，则以文献发表时间为准），病例来自1995 年1 月至2000 年1 月的文献有3 篇，共计260 例；
病例来自2000 年 1 月至 2005 年 1 月的文献有 4 篇，共计558 例，病例数比前5 年增长了114.62%；
病例来自 2005 年 1 月至 2010 年 1 月的文献有 7 篇，共计825例，病例数比前5年增长了47.85%；
病例来自2010 年 1 月至 2015 年 1 月的文献有 8 篇，共计1 087 例，病例数比前5 年增长了31.76%；
病例来自 2015 年 1 月至 2020 年 1 月的文献有 14 篇，共计2 699例，病例数比前5年增长了148.30%。1995年至2020年间每5年中有关DR中医证型及证素文献中的病例分布情况见图2。

图2 1995年至2020年间每5年中有关糖尿病视网膜病变（DR）中医证型及证素文献中的病例数分布Figure 2 Distribtuion of the number of the cases in the every 5-year literatures on traditional Chinese medicine syndrome types and syndrome elements in diabetic retinopathy（DR）patients from 1995 to 2020

36 篇文献的病例共来自15 个省（市）。病例来自广东的文献有9 篇（占比25%），来自辽宁的有5 篇（占比13.89%），来自北京的有3 篇（占比8.33%），来自江苏的有3篇（占比8.33%），来自河南、河北、山东、四川、甘肃等5 省的各有2 篇（占比均为5.56%），来自福建、贵州、天津、浙江、黑龙江、安徽等六省（市）的各有1 篇（占比均为2.78%）。文献中明确报道DR患者男女比例的有31 篇，共计病例4 887 例。其中男性病例共计2 545 例（占比52.08%），女性病例共计2 342 例（占比47.92%），男性患者人数多于女性患者。且31 篇文献中，男性病例数多于女性的文献有17 篇，约占54.84%。有关DR 中医证型及证素文献中的基本情况见表1。

表1 糖尿病视网膜病变（DR）中医证型及证素文献的基本情况Table 1 The general information of the literatures on traditional Chinese medicine syndrome types and syndrome elements in diabetic retinopathy（DR）patients

2.3 DR 患者中医证型分布情况 纳入的36 篇文献中，涉及证型数最少的有3 种，最多的有9 种，对出现的所有证型进行规范整理，剔除异名同类证型后，经统计共有19种证型。

19 种证型中，属于虚证的有9 种：肝肾亏虚、目络失养证，阴虚内热证，脾肾两虚证，脾气虚弱证，阳气虚弱证，心脾两虚证，肺阴虚证，肾气虚证和肾阳虚证，涉及病例数占比28.94%；
属于虚实夹杂的有5种：气阴两虚、络脉瘀阻证，阴阳两虚、血瘀痰凝证，脾失健运、水湿阻滞证，阴津不足、燥热内生证以及阴虚夹瘀证，涉及病例数占比59.44%；
属于实证的有5 种：瘀血阻滞证，湿热困脾证，痰瘀阻滞证，湿浊中阻证和肝气郁结证，涉及病例数占比11.62%。

在纳入的文献中，出现频数最多的6种证型分别是：气阴两虚、络脉瘀阻证（34 篇）；
肝肾亏虚、目络失养证（19篇）；
阴阳两虚、血瘀痰凝证（27 篇）；
阴虚内热证（17篇）；
瘀血阻滞证（13篇）；
脾肾两虚证（5篇）。上述6种证型共涉及4 842例病例，占总病例数的89.19%，剩余的13种不常见证型共涉及587 例病例，占总病例数的10.81%。DR患者的中医证型具体分布情况见表2。

表2 5 429例糖尿病视网膜病变（DR）患者中医证型分布情况Table 2 The distribution of the traditional Chinese medicine syndrome types in 5 429 cases of diabetic retinopathy（DR）patients

2.4 DR患者的中医证素分布情况

2.4.1 DR 患者中医病位证素分布情况 19 种证型中，有11 种证型可提取病位证素，占总证型数的57.89%。5 429 例DR 患者中医病位证素出现的总频数共计6 027 次，出现频数最多的病位为络脉，占总病位证素的49.51%。病位证素中，五脏均有涉及，出现频数最多的三脏为肾、肝、脾，合计占总病位证素的37.13%。络脉、肾、肝、目、脾合计占比99.70%。DR患者病位证素出现的频数及所占比例见表3。

表3 糖尿病视网膜病变（DR）患者病位证素的分布情况Table 3 The distribution of the disease-location syndrome elements in diabetic retinopathy（DR）patients

2.4.2 DR患者中医病性证素分布情况 19种证型共提取了10种病性证素，出现总频数为12 040次。位于前5位的证素依次为瘀、阴虚、气虚、痰、阳虚，出现频数共为11 014次，占总频数的91.48%。病性证素出现的频数及所占比例见表4。

表4 糖尿病视网膜病变（DR）患者病性证素的分布情况Table 4 The distribution of the disease-nature syndrome elements in diabetic retinopathy（DR）patients

2.5 全国文献和广东文献DR 患者中医证型分布比较 所有纳入研究的文献中（以下简称“全国文献”），病例来自广东的文献（以下简称“广东文献”）所占篇数最多，占比25%，共涉及病例1 017 例，占总病例数的18.73%。广东文献共涉及11 种证型，其中气阴两虚、络脉瘀阻证的患者最多（35.00%），其次为阴阳两虚、血瘀痰凝证（16.91%）和阴虚内热证（12.00%）的患者。与上述全国文献提及最多的6种证型相比，广东文献报道频数位于前6位的证型涉及的病例为914例，占总病例的89.87%。各证型的具体分布见表5。

表5 全国文献和广东文献糖尿病视网膜病变（DR）患者中医证型分布比较Table 5 Comparison of the traditional Chinese medicine syndrome types in diabetic retinopathy（DR）patients from all of the included literature and from the Guangdong literature

2.6 全国文献和广东文献DR 患者中医证素分布比较

2.6.1 全国文献和广东文献DR 患者病位证素分布对比 纳入研究文献涉及的病位证素总频数为6 027 次，广东文献涉及的病位证素总频数为842 次。与全国文献相比，广东文献病位证素未见“心”和“肺”两种证素，其余5种证素出现频数由多到少依次为络脉、肾、肝、目、脾。各病位证素具体分布情况见表6。

表6 全国文献和广东文献糖尿病视网膜病变（DR）患者病位证素分布比较Table 6 Comparison of the disease-location syndrome elements in diabetic retinopathy（DR）patients from all of the included literature and from the Guangdong literature

2.6.2 全国文献和广东文献DR 患者病性证素分布对比 纳入研究文献涉及的病位证素总频数为12 040 次，广东文献涉及的病位证素总频数为2 356次。与全国文献相比，广东文献病性证素未见“燥”和“津亏”两种证素，其余8种证素出现频数由多到少依次为瘀、阴虚、气虚、热、痰、阳虚、湿、气郁。各病性证素具体分布情况见表7。

表7 全国文献和广东文献糖尿病视网膜病变（DR）患者病性证素分布比较Table 7 Comparison of the disease-nature syndrome elements in diabetic retinopathy（DR）patients from all of the included literature and from the Guangdong literature

纳入本研究的文献均来自中国知网（CNKI）数据库，36 篇文献共涉及5 429 例糖尿病视网膜病变（DR）病例，报道了性别比的文献有31 篇，共涉及4 887例病例，其中男性患者人数多于女性患者，提示我国DR发病率男性大于女性，即男性比女性患DR 的风险更大。分析结果显示，DR 病例在全国大部分地区均有分布，提示我国DR病例分布十分广泛，即无特定发病地区。上述所得结果与目前已有的相关研究结果[11-12]大致相同。

3.1 DR 中医证型与证素分布 辨证论治是中医最具特色的诊疗疾病的基本原则之一，其中辨证是对疾病临床表现及动态变化的综合认知。证，即证候，是通过归纳分析患者在发病过程中的某一阶段出现的症状、体征而做出的综合判断，是对该阶段病理属性的概括。证素，即证候要素，是构成证的基本单位，包括病位证素和病性证素。辨证的过程，是在收集患者的症状、体征后，从中归纳提取出相应的病性和病位证素，对其进行科学地组合，从而确立证名的过程。这种方法为掌握疾病的演变规律及中医临床治疗提供了科学依据。

目前，中医对DR证型的分型标准仍存有一定争议，但现代医家对DR 病因病机的认知基本一致。杨叔禹认为，DR的基本病机为气血亏虚、瘀血阻络，或肝肾阴虚、耗伤精血、目失濡养，或肝失疏泄，运血不畅而血瘀[13]。谢春光认为DR 患者多随消渴病程的进展而呈现出气阴两伤的表现，久病伤阴耗气，阴虚则燥热内生，煎灼阴津，气耗则血随气停，久而络脉不通，目失所养[14]。国医大师唐由之认为DR的病机特点是阴虚为本，燥热为标，病久耗伤气阴，气虚则血行瘀滞，脉络不通；
阴伤则虚火内盛，灼伤目络，血溢络外[15]。

《糖尿病视网膜病变中医诊疗标准》[16]及《糖尿病视网膜病变病证结合诊疗指南（2021-09-24）》[17]根据DR 病机演变特点，将DR 中医证型分为气阴两虚证、肝肾亏虚证和阴阳两虚证，其主要的致病因素为瘀、痰、虚。本研究通过文献数据的统计发现，DR 中医证型出现频数最多的3 种证型是气阴两虚、络脉瘀阻证（40.47%），肝肾亏虚、目络失养证（14.50%）和阴阳两虚、血瘀痰凝证（14.16%）。所得结果与上述标准和指南所对DR中医证型及证素的分类基本吻合，提示本研究中得到的DR病例证型及证素分布规律较为客观合理。

纳入研究的36篇文献共涉及19种证型，其中虚证占比28.94%，主要以肝肾亏虚、目络失养证及阴虚内热证为主；
虚实夹杂证占比59.44%，主要以气阴两虚、络脉瘀阻证，阴阳两虚、血瘀痰凝证为主；
实证占比11.62%，主要以瘀血阻滞证，湿热困脾证为主。提示我国DR患者的病机多为虚实夹杂。以上6 种证型中可提取络脉、肝、肾、目、脾共5 种病位证素，以及阴虚、热、气虚、瘀、阳虚、痰共6 种证素。从19 种证型可提取到的7 种病位证素和10 种病性证素，病位证素依次为络脉、肾、肝、目、脾、心、肺，其中络脉、肾、肝、目、脾约占总病位证素的99.70%；
病性证素依次为瘀、阴虚、气虚、痰、阳虚、热、湿、燥、津亏、气郁，其中瘀、阴虚、气虚、痰、阳虚5 种证素约占总病性证素的91.48%。可见，本研究所得到的关于DR中医证型和证候要素的研究结果能相互印证，并与当今医家普遍认同的观点并行不悖。

3.2 广东地区DR 患者中医证型与证素分布特点 纳入研究的文献中，来自广东的文献占比最大。广东文献中频数居前6位的证型依次为气阴两虚、络脉瘀阻证，阴阳两虚、血瘀痰凝证，阴虚内热证，瘀血阻滞证，湿热困脾证和肝肾亏虚、目络失养证。病位证素出现频数由多到少依次为络脉、肾、肝、目、脾；
病性证素出现频数由多到少依次为瘀、阴虚、气虚、热、痰、阳虚、湿、气郁。该统计结果与全国文献统计结果大致相同。

由数据统计结果可知，全国文献和广东文献报道的DR患者均以气阴两虚者为多，这与近些年DR 流行病学的调查结果[18]相符。究其原因，与我国所处的地理位置、气候特点以及与我国居民的饮食习惯和生活习性等息息相关。除了西北高原气候区，我国大部分地区处于亚热带、温带季风区，夏季气候炎热，故居民多腠理疏松，易汗出，多汗出则耗气伤津，易致气阴不足。这种气候环境造成我国部分人群或喜食冷饮，或妄用寒凉药品，损伤人体阳气。阳气不足，则气血津液推动无力，使得痰、湿、瘀等病理产物积存于脏腑经络。现今越来越快的生活节奏和日益增长的生活压力，使人们过劳耗气，而当代社会工作方式也多偏于脑力劳动，劳神则暗耗心血，易伤阴液，因此常见气阴不足。

与全国文献相比，广东文献报道的湿热困脾证的病例数所占比例较全国文献报道的要高，在一定程度上反映了地域差异对疾病的影响。广东背靠南岭群山，面朝南海，其独特的地理环境使广东亚热带海洋性气候表现十分显著。因常年受暖湿气流的影响，广东雨季长且雨量丰沛，又因地处亚热带、热带，故夏长冬暖，日照时间长，全年气温较高[19-20]。雨水多则空气湿度大，日照长、气温高，湿气则随火热蒸腾弥漫。湿邪重浊黏滞，易袭清窍、碍脾胃，津液输布失司则易生痰湿。痰湿可阻滞经络脏腑，日久郁而化热，形成湿热体质。广东湿热的气候环境造成了广东人群喜食冷饮、常服凉茶的饮食习惯。凉茶中常用的原料大多来自岭南本土植物药材，如凉粉草、金银花、鸡蛋花、珍珠草、白茅根、岗梅根、溪黄草、布渣叶等[21-22]，大部分草药或性质甘凉，或偏于苦寒，若长期大量饮用，体质偏弱或脾胃本虚的人群更易伤脾胃，日久则滋生痰湿。广东濒临南海，海产资源丰富，当地居民多食鱼虾等寒凉之品，寒凉之品易伤脾阳；
鱼虾肉类皆属于肥甘，多食则湿热内蕴[23]。气候地理环境影响着人群的体质，而体质决定着个体对某些病因的易感性及病变的转归。研究显示，湿热体质日渐成为广东地区分布最广泛的体质类型之一[24]。

本研究对DR患者的中医证型及证素分布情况进行了初步分析。研究结果提示，在对DR患者的临床辨证施治过程中，需本着“标本兼治”的治疗原则，应从“瘀、痰、虚”的病机特点着手，根据病位、病性证素的不同，分别予以益气养阴、活血通络法，滋补肝肾、润燥通络法，滋阴补阳、化痰祛瘀法等治疗。同时应兼顾不同个体的体质差异，如肥胖者多痰，易袭清阳，易滞经络，故在整个诊治过程中应注重化痰通络；
而老年人本就肝肾不足，病久则体虚，气阴亏耗，真阳不足，在治疗过程中则应注重补益肝肾、益气养阴等。并应结合疾病各个阶段的病机特点，对临床治疗全方位、多层次地整体把握。

综上所述，本研究收集了近30年来有关DR中医临床研究的中文文献，对我国DR患者中医证型及证候要素的分布规律进行了初步分析，相关研究结果对DR中医证候分型的规范化具有一定的参考价值，可为DR的中医临床治疗提供一定的科学依据和理论基础。由于本次研究所纳入的文献数量和收集的病例数量有限，因此后续还需开展DR的大样本流行病学调研，以期更全面地揭示本病的中医证型和证候要素分布规律。

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