腹腔镜手术治疗肝血管瘤围术期疗效及术中出血量、术后并发症危险因素分析

白思嘉， 陈丰洋， 龙 超， 王春晖， 韩 磊， 唐裕福， 叶剑桥， 江少杰， 周文平， 张 巍

北部战区总医院 肝胆外科，辽宁 沈阳 110016

肝血管瘤是常见的肝良性病变，发病率约为0.4%～20.0%[1]。据统计，我国成人肝血管瘤患病率约为0.3%～1.5%[2-3]。肝血管瘤病因尚未完全明确。组织学上认为，肝血管瘤是先天性血管畸形而非肿瘤[4]。肝血管瘤以肝海绵状血管瘤较为常见，多数患者无异常临床表现，少数患者可能出现腹胀、腹痛、消化不良等非特异性症状，严重的并发症包括自发或外伤破裂出血及Kasabach-Merritt综合症等，病死率较高[5-6]。目前，手术仍是肝血管瘤最有效的治疗方式之一[7-8]。传统的开腹手术治疗肝血管瘤存在创伤大、术后并发症多等问题[9]。因此，在肝良性疾病治疗过程中，损伤控制理念尤为重要。近年来，腹腔镜技术在肝胆外科领域取得了一定进展。本研究旨在探讨腹腔镜手术治疗肝血管瘤围术期的临床效果，以及影响术中出血量、术后并发症的危险因素。现报道如下。

1.1 一般资料 回顾性分析自2015年2月至2021年7月于北部战区总医院接受手术治疗的45例肝血管瘤患者的临床资料。纳入标准：术前检查及术后病理确诊为肝血管瘤；
符合肝血管瘤手术适应证；
临床相关资料完备可查；
均签署手术知情同意书。排除标准：合并严重心、脑、肺、肾等重要器官功能障碍；
合并严重肝硬化、肝恶性肿瘤等肝疾病。根据手术方式将患者分为肝部分切除术组(n=17)与血管瘤剥除术组(n=28)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较/例(百分率/%)

1.2 手术方法 患者取平卧位，全身麻醉后，脐周切口置入Trocar作为观察孔，气腹压力维持在13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在腹腔镜指引下探查情况，决定其余Trocar置入数量及位置。超声刀游离肝周韧带，充分显露第一肝门。如术前预估手术复杂出血可能性大或术中可能离断重要血管，则需提前于第一肝门预置自制肝门阻断带。血管瘤剥除术需在瘤体边缘外0.5～1.0 cm处标记切除范围，优先寻找供瘤血管，离断后沿瘤体被膜逐步剥除。肝部分切除术需离断相应肝段的肝蒂，沿缺血线行肝切除。肝实质切割应用超声刀，发现Glisson系统使用Hemo-lock夹或可吸收夹夹闭后离断，必要时应用EC60A切割闭合系统离断肝静脉及周围肝组织，应用双极电凝凝闭微小出血点。最后延伸Trocar孔取出标本，充分止血后常规放置腹腔引流管。术后常规给予抗感染、保肝、止血、补液等治疗，复查项目包括血常规、肝肾功能、凝血指标等。引流管拔除时机主要根据患者临床表现、术后检验结果及术后影像学检查结果决定。

1.3 观察指标 记录患者基本资料(包括年龄、性别、体质量指数、基础疾病史、既往手术史、临床表现、术前实验室检查指标、肝功能Child-Pugh分级、血管瘤最大径、血管瘤数量及血管瘤所在位置)及围术期相关资料(包括手术方式、手术时长、术中出血量、输血量、输液量、术后输血情况，实验室检查指标、术后下床活动时间、术后进食时间、引流管拔除时间、术后并发症、术后住院时间、二次手术情况、术后腹腔引流量、病理结果)。

2.1 患者围术期相关资料 45例患者的平均手术时长(196.4±93.3)min。肝部分切除术患者中，肝左外叶切11例、左半肝3例、肝Ⅵ段2例、肝右后叶1例。血管瘤剥除术患者中，中转开腹手术6例，术中行肝门阻断21例。术中出血量200(100，475)ml，术中输液量(2 333.0±847.8)ml。7例患者术中输血，输血量为400(350，775)ml，无术后输血。术后出现手术相关并发症15例，均为Clavien-Dindo Ⅰ级。术后无死亡、出血、肝衰竭、菌血症等严重并发症。无二次手术患者。病理结果：海绵状血管瘤41例，血管内皮瘤2例，硬化性血管瘤1例，无具体分型1例。术后下床活动时间为2(2，3)d，术后进食时间为2(2，3)d，术后引流管拔除时间为5.0(4.0，6.3)d，术后住院时间6(5，8)d。

2.2 术中出血危险因素分析 定义出血量>200 ml为术中出血量较多。多因素Logistic回归分析发现，巨大血管瘤、血管瘤位置是术中出血量较多的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 术中出血危险因素分析

2.3 术后并发症危险因素分析 多因素Logistic回归分析发现，合并基础疾病、术中出血量是术后并发症的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 术后并发症危险因素分析

2.4 两组患者围术期指标比较 两组患者术后引流管拔除时间、术后住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

目前，肝血管瘤主要的治疗方式包括手术切除、局部消融、介入治疗等。局部消融和介入治疗均有病灶祛除不彻底、复发率相对较高的缺点[10]。传统开腹手术创伤大，围术期风险高。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术在减少术中失血量、降低术后复发率和缩短住院时间等方面具有明显优势[11-14]。本研究发现，巨大血管瘤、血管瘤位置是术中出血量较多的独立危险因素，合并基础疾病、术中出血量是术后并发症的独立危险因素，与既往研究[15-16]结果一致，分析原因为巨大血管瘤会遮挡术者视野，且巨大血管瘤血供丰富，一旦瘤体破裂出血会影响术者判断。位于Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段及尾状叶的血管瘤通常位置较深，手术视野受限，操作较困难。Si等[17]研究报道，特殊位置与术中大出血相关，需采取预防措施减少大出血风险。笔者通过临床实践积累有以下体会：肝实质离断使用超声刀小步快走，即每次只钳夹离断少量肝组织，推进频率较快，可以及时发现肝实质内走行的脉管并处理；
切割灼烧凝闭同步，及时处理断面毛细血管、胆管，避免广泛渗血干扰手术区域；
灵活运用入肝血流阻断技术，在减少术中出血的同时，避免缺血再灌注损伤及胃肠道淤血；
切除过程中严格控制低中心静脉压，切除标本充分止血后复升中心静脉压,检查是否有出血点。本研究中，2例肝尾状叶血管瘤患者均顺利完成腹腔镜手术，瘤体最大径分别为9 cm、7 cm，术中出血量<200 ml，术后均无并发症发生，治疗效果理想。放大手术视野，更容易辨别脉管结构，尤其对解剖变异的胆管、血管可做到更精细的解剖；
同时，在腹腔镜下可以构建“隧道术野”，反转镜头可自下而上观察，更符合肝尾状叶特殊的解剖结构。

肝血管瘤手术治疗方式主要包括肝血管瘤剥除术、肝部分切除术及肝移植术。肝移植术仅适用于巨大血管瘤合并各种危险因素的极端情况[18]。有研究报道，血管瘤剥除术可最大程度地保留健康肝组织，在手术时间、术中出血量等方面更具优势[19]。但另有研究报道，当血管瘤被膜不明确或血管瘤位置较深时，剥除术会误入正常肝组织，导致手术创面增大，手术风险增加[13]。本研究发现，肝部分切除术组患者术后引流管拔除时间、术后住院时间短于血管瘤剥除术组，与既往研究[15，20]结果一致，原因可能是腹腔镜下肝部分切除切缘相对规整，渗出减少，可以相对较早拔除引流管，进而缩短住院时间。此外，这可能与两种术式的学习曲线、术者选择倾向等方面有关。

综上所述，腹腔镜手术治疗肝血管瘤围术期疗效确切，安全可行。对于肝血管瘤患者，应严格把握手术指征，综合制定个体化治疗方案。对于巨大血管瘤及特殊位置血管瘤患者，应选择合适的手术方式并采取有效措施控制术中出血。本研究存在局限性，为单臂横断面研究，纳入研究对象有限，结果可能存在一定的偏移。

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