抗抑郁药合理使用

下面是小编为大家整理的抗抑郁药合理使用,供大家参考。

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　- 抗抑郁药的合理使用

　诸索宇施慎逊 ( 复旦大学附属华山医院精神医学科上海200040) 中图分 类号 ：

　R971． 43 文献标识码 ：

　A 文章编号 ：

　1006 — 1533 (2009 )10 — 0441 一 O4 抑郁症的高患病率( 年患病率在 2． 7％ 一10． 3％， 终身 患病率在 7． 8％ ～17． 1％川 ) 、 严重的社会功能损害( 世界 卫生组织估计到 2020 年抑郁症会成为第二大致残性的疾 病) 及由此造成的沉重疾病负担已成为重大的公共卫生问 题 ， 对抑郁症的早期识别、 早期治疗是其防治的重点。由于 抑郁症患者因伴发的躯体症状而首诊于综合性医院， 综合 医院医生使用抗抑郁药的机会也逐渐增多。因此 ， 抗抑郁 药的合理使用不仅仅是专科医生需要考虑的问题 ， 也是综 合医院医生需要考虑的问题。本文就综合医院医生如何合 理使用抗抑郁药物进行讨论 。

　1 当前使用的抗抑郁药 抑郁症的病因和发病机制至今尚未完全阐明， 按抑郁症 的神经单胺理论， 中枢神经系统单胺类神经递质传递功能下 降是抑郁症的主要病理改变。抗抑郁药物的研发和治疗已 经历了几十年， 早期发现了三环类抗抑郁药物如丙咪嗪， 20 世纪9o年代又研发了一些新一代抗抑郁药物如选择性 5 一

　羟色胺再摄 取抑制剂 ( SSRIs) 。

　目前 抗抑郁药物种类很 多 ，

　临床医生在治疗抑郁症时可选择的余地较大。因此在临床 的实际应用中， 有必要遵循一定的原则来选择抗抑郁药物合 理地使用。抗抑郁药 的作用机理是通过提高中枢多巴胺 ( DA) 、 5 一羟色胺 (5 一HT ) 、 去 甲肾上腺素 ( NE ) 神经递质 的 浓度而发挥作用的。根据各种抗抑郁药物不同的作用机制，

　目前上市的抗抑郁药物主要品种见表 1。

　目前上市的抗抑郁药物主要品种 表 l 注：

　SRI：

　5 一HT 再摄取抑制 ； NRI：

　NE 再摄取抑制； Ach —M：

　抗胆碱能； Hist：

　组胺阻断； O t ：

　alpha—l 肾上腺素能阻断； MAOI ：

　单胺氧化 酶抑制； DRI ：

　DA 再摄取抑制； 5 一HT2：

　5 一HT2 受体拮抗 ；

　：

　：

　alpha 一 2 肾上腺素能阻滞 ； 5 一H ：

　5 一HT3受体拮抗； 5 一HT2

　：

　5 一HT2

　受 体拮抗 ； 5 一 HT2

　：

　5 一 HT2 c受体拈抗 上海医药 2009 年 第3O卷第 1O期 441

　2选择抗抑郁药取决的因素 如何选择和使用抗抑郁药对抑郁症整个的治疗方案至 关重要， 目前已经上市的抗抑郁药物很多， 且都以抑郁症为 适应证， 但哪种抗抑郁药对实际临床工作 中遇到的特定病 人更适合? 对综合医院医生来说是一个 比较困难的选择。

　因此， 临床医生在进行抗抑郁药物的选择时需要考虑多个 方面的因素 ， 主要包括抑郁 障碍的亚型、 疾病具体的表 现 、 严重程度 、 治疗状况和家族 史等。这些 因素 的综合 判断 对抗抑郁药物的选择很有意义， 因为这些因素会影响到药 物治疗的效果 和不 良反应 。

　3抑郁障碍发作期的抗抑郁药治疗 对于临床医生而言， 在选择抗抑郁药物种类、 加量、 减 量 、 换药、 停药、 合并用药等一系列的过程中有许多值得注 意的地方。通常， 由于治疗环境的不同( 住院病人还是门诊 病人 ， 专科还是普通医院) 、 抑郁发作的症状以及类型不同、

　过去的用药情况及药物因素对当前抗抑郁药物的选择有决 定性作用。对于综合性医院非专业医生， 推荐使用高耐受 性和药 物相互 作用不 明显 的抗 抑郁 药物 ， 一般 首选 SSRIs 类抗抑郁药物， 或者其他新的不 良反应少、 容易接受的抗抑 郁药物 。应用的剂 量 ， 推荐从最低有效剂 量开始 ， 以确保较 好的耐受性。如果没有不 良反应 ， 或者不 良反应轻， 可逐渐 加量 至常规 的剂量 (见表 1) ， 直 至症状 缓解。

　抗 抑郁药物治疗 早期对 抑郁症状 的评价 很重要 ， 因为 患者早期对药物的反应及症状的改善是判断预后和确立之 后的治疗方案的主要依据。一般认为在治疗后的前两周，

　如果缺乏疗效( 改善 < 20％) 则高度提示在接下来几周 的

　治疗中疗效会欠佳。对于一种抗抑郁药物无效的患者 ， 通 常的选择是换用其他作用机制的药物替代； 而部分有效的 患者则可以选择加大剂量或使用增效剂； 仍然部分有效的 话 ， 可以选择联合用药。对于非首次用药的患者， 例如先前 使用过 氟西汀或 不可逆 的 MAOIs， 需要 2 wk 的清洗期 ( 如 果是氟西汀换到不 可逆 的 MAOIs 则清洗期要延长到 5 wk) ， 否则 ， 容易发 生 5 一HT 综合 征。需要 注意的是 ：

　在 换 药过程 中 ， 不能将抗抑郁药物 突然停用 ， 因为这样做可能会 引起停药综合征 。虽 然不 同的药物发 生率不 同， 但研究 报 道的各类抗抑郁药物的平均停药综合征发生率在 20％左 右。不 同类 型 的抗 抑郁 药 物 ， 特 别是 MAOIs、 文拉 法辛 和 SSRls( 帕罗西丁明显， 而氟西汀、 艾司西酞普兰少见) 均有 可能发生停药综合征 。

　4抗抑郁药物的不 良反应 抗抑郁药物的不 良反应是选择抗抑郁药必须考虑的一 个重要因素。新一代的抗抑郁药物具有神经递质的高选择 性的特点， 使得它们 的安全性和耐受性比传统的三环类抗 抑郁药物大为提高， 成为临床的一线用药。尽管如此， 对各 种抗抑郁药物的不 良反应 的 了解 和注意仍 显得 十分重要 。

　例如 SNRIs 类抗 抑郁药 物 可以引起 震颤 、 烦躁不 安和 睡眠 障碍； SSRIs类抗抑郁药物可以出现恶心、 头痛、 激越、 性功 能障碍等不良反应。不良反应的产生与药物作用的受体和 神经递质密切相关 ， TCAs 抗抑郁药物由于作用受体较多，

　引起 的不 良反应也较 多 ， 其 中抗胆 碱能 和抗组织胺类 的不 良反应受到特别的关注， 特别是在过量服用时潜在的心血 管毒性作用限制了它的使用。表 2 列出了不同受体和神经 递质与不 良反应的对应关系， 以供临床医生选用时参考。

　表 2抗抑郁药所作用的神经递质和受体与临床不良反应 的关系 5抗抑郁药的转换和联合使用 当单一用药( 即使已经加大到最大剂量) 治疗无效时，

　通常需要换药 。最近的抑郁证序贯治疗研究发现：

　约 25％的患者在西酞普兰治疗无效后 ， 更换舍曲林、 布普 品

　(bupropion) 或文拉法辛有效。如果治疗是部分有效 ， 中断 之前的抗抑郁药物治疗是不明智的， 这样反而增加了症状 442 恶化的风险。这时可 以考虑合并另一种抗抑郁药或增效 剂， 这种策略对部分患者来说更为有效。联合治疗的获益 与风险同时存在， 通常选择另一种作用机制不同或有双重 作用机制的抗抑郁药物联用。而用于增效的增效剂其本身 不一定对抗抑郁治疗有特别的作用， 但可以提高患者对抗 抑郁药的反应性 ， 例如锂盐、 甲状腺素、 吲哚洛尔、 丁螺环酮 上海医药 2009 年 第30卷第 l O期

　等。

　涉及对肝脏代谢的抑制， 源于细胞色素酶( CYP 酶) 所催化 的共同代谢过程， 不同药物如果经由相 同的酶代谢则会影 响到药物的代谢率， 例如卡马西平、 地高辛、 三唑仑及阿普 唑仑等在与奈法唑酮合用时， 血浆浓度会升到非常危险的 程度 ， 而氟西汀和帕罗西汀是 CY P 2D6 的抑制剂， 可以导 致抗心律失常药、 B 一受体阻滞剂及阿片类药物的浓度升 高 ， 因此在联合用药时监测血药浓度是非常有必要的。抗 抑郁药物与其他不同种类药物对 CYP450 酶亚型的影响见 表 3 。

　抗抑郁药 与其他药物对不同亚型 CYP450 酶的影响 在联合用药之前， 必须考虑药物之问的相互作用 。新 型的抗抑郁 药物 ( 如：

　SSRIs) 在联合 用 药 时 比 TCAs 和 MAOIs发生药物相互作用影响要小。一 般不赞同 MAOIs 类药物与 TCAS、 SSRIs类或文拉法辛联合应用。所有的新 型的抗抑郁药物在与 SSRIs类 ( 包括锂盐 ) 一起合用时， 均 有可能引起5 一HT 综合征。另外 ， 其他药物的存在对抗抑 郁药物的浓度也会产生影响， 特别对那些共用同一种肝内 代谢途径的药物来说更是如此。常见的药物相互作用主要 表 3催化药 物代谢的 CY P450 酶亚型 相关药物 C Y P l A 2 C Y P

　2 C l 9 CY P 2 D 6 CY P 3 A 3／ 4 抗抑郁药 ：

　阿眯替林、 氯眯帕明、 丙咪嗪 抗精神病药：

　氯氮平、 奥氮平、 硫利达嗪 p 一受体阻滞剂：

　普萘洛尔 阿片类 ：

　美沙酮 其他：

　咖啡因、 对乙酰氨基酚、 他克林、 茶碱、 R 一华法林 抗抑郁药：

　西酞普兰、 氯咪帕明、 丙咪嗪 巴比妥类：

　海索比妥、 甲苯比妥、 S 一美芬妥英 B 一 受体阻滞剂 ：

　普萘洛尔 苯二氮卓类 ：

　地西泮 SSRIs：

　氟西汀 、 去甲西酞普兰、 帕罗西汀 TCAs ：

　阿咪替林、 氯咪帕明、 去甲丙咪嗪、 丙咪嗪、 去甲氯丙眯嗪 其他抗抑郁药：

　文拉法辛、

　一(2 一甲基 一 4 一 氯苯氧基)丙酸、 奈法唑酮和曲唑酮代谢产物 抗精神病药：

　氟哌啶醇(少数) 、 吗茚酮、 奋乃静、 利培酮( 少数) 、 硫利达嗪 抗心律不齐药 ：

　恩卡尼、 氟卡尼、 美西律、 普罗帕酮 一受体阻滞剂：

　阿普洛尔、 丁呋洛尔、 美托洛尔、 普萘洛尔 、 噻吗洛尔 阿片类：

　可待因、 右美沙芬 其他：

　异喹胍、 羟苯丙胺、 哌克昔林、 苯乙双胍、 司巴丁 抗抑郁药 ：

　阿咪替林 、 氯咪帕明 、 丙眯嗪 、 奈法唑酮、 舍 曲林 、 去 甲文 拉法辛 抗精神病药 ：

　氯氮平 、 喹硫 平 镇痛药 ：

　对乙酰氨基酚、 阿芬太尼 抗心律不齐药 ：

　胺碘酮、 丙吡胺、 利多卡因、 普罗帕酮、 奎尼丁 抗惊厥 药 ：

　卡马西平 、 乙琥胺 抗雌激素类 ：

　多西他赛、 紫杉酚、 他莫昔芬 抗阻胺药：

　阿司眯唑、 氯雷他定、 特非那定 苯二氮卓类 ：

　阿普唑仑、 氯硝西泮、 地西泮、 咪达唑仑、 三唑仑 钙通道阻滞剂：

　地尔硫卓、 非洛地平、 尼卡地平、 硝苯地平、 尼鲁地平、 马尼地平、 尼索地平、 尼群地平、 维拉帕米 免疫抑制剂 ：

　环孢菌 素、 他克莫司 局部麻醉药：

　可卡因、 利多卡因 大环内酯类抗生素：

　克拉霉素、 红霉素、 三乙酰竹桃霉素 甾类：

　雄烯二酮、 皮质醇、 地塞米松、 雌激素、 睾酮、 雌二醇、 炔雌醇、 孕酮 其他：

　苄非他明、 西沙必利、 氨苯砜、 洛伐他汀、 奥美拉唑 6结语 目前判断一种抗抑郁药物是否有效需要 2 ～ 8 wk 的时 间。研究发现大部分抗抑郁药物的疗效在 50％ ～ 65％之 间， 通常在 4 — 8 wk 内使抑郁症状减轻至少 50％。一些基 上海医药 2009 年 第30 卷第 10 期 础研究试图预测哪种抗抑郁药物对患者有更好的疗效 ， 比

　如分析脑脊液 中 5 一HT 代谢 产物 5 一羟吲哚醋酸 ( 5 一

　HIAAA ) 和尿液 的 3 一甲氧 一 4 羟苯 乙二 醇 ( MHPG) 、 患 者 脑电图 t

　、 以及 5 一HT 相关基 因

　’ 等客观指标 ， 但 目前尚

　4 43

　未发现敏感而特异的预测指标。因此， 在临床实践中仔细 的病史采集、 诊断、 合理应用抗抑郁药物， 仍然最为重要。

　参考文献 1 Robert E ．H ，S tuart C ． Y ，G len O．G ． T extbook of psychi atry [ M ]．5th ed．Washington：

　American psychiatric publishing，

　2 00 8 ：

　47 0 —47 1 ．

　2 Zetin，M． ， C． T．Hoepner ，L．BjolTison，Rational antidepressant selection ：applyi ng evidence — based medicine to compl ex real —

　world patients[J ] ．Psychopharmaco l Bull ，2006， 39 ( 1) ：

　38 —

　104 ．

　3 Sehatzberg A F ，Bl ier P ，D elgado PL ，et a1． A ntidepressant dis—

　continuatiOil syndrome ：

　consensus panel recommendations for cl in．

　iea l

　management and

　additional research[J ] ．J ournal o f Clinical Psychiatry， 2006 ， 67 ( 4 ) ：

　27 — 3O．

　K ennedy S H ，Lam RW ，Cohen NL ，et a1．Cli ni cal

　gui deli nes for 4 the treatment of depressive disorders． IV ． M edi cations and other biologica l

　treatments [ J ] ．Canadian Journal of Psychiatr y ， 2001

　( 1) ：

　38S 一 58S．

　Presk om S H ． C linica l

　Pharmacol ogy of

　Selective Semtoni n Re—

　5 uptake lnhibit ors[ M] ．Caddo，Okla：Professiona l

　Communiea—

　ti ons ，Inc ，1996 ：

　15 8 —159 ．

　6 Cook IA ， Leuchter AF ， Witte E ， et a1．Neur o physiolog i c predictors o f

　treatment response tO

　f l uoxetine in major depression[J ] ．Psy—

　ehiatry research， 1999 ， 85( 3) ：

　263 — 273．

　7 H unter A M ，L euchter A F ，M organ M L ，et a 1 ． Changes in brai n function ( quantitative EE G cordance) dur i ng placebo lead —in and treatment outcomes in clinical tria l s for maj o r depression[J ] ．

　Am J Psychiatr y ， 2006， 163(8) ：

　1426 —1432．

　8 K i m D K ，L ir a

　SW ，L ee S ，et a 1 ．Serot o ni n tran sporter gene poly- morphism and a n tidepressant response[J ] ．Neuror e port， 20O o， l 1

　( 1) ：

　215 — 2 19．

　( 收稿 日期：

　2009 — 07 — 31) 抗精神病药物的评价与临床选择

　吴彦施慎逊 ( 复旦大学附属华山医院精神医学科上海200040) 中图分类号 ：

　R971． 4 文献标识 码 ：

　A 文章编号 ：

　1006 —1533(2009) 10 — 0444 — 04 抗精神病药物( antipsychotic drugs) 是指用于治疗精神 分裂症或精神病性症状的一类药物。20 世纪 50 年代初出

　现的第一个精神药物氯丙嗪标志着现代精神药物治疗的里 程碑 ⋯ 。近 1 0 多年来 ， 精神药物治疗 学是ll缶 床医学领域发 展最为迅速的学科之一 ， 品种繁多、 结构各异的新型抗精神 病药物正不断研发 、 上市。

　抗精神病药物一般分为两大类 药物 ( f i rst generation antipsychotics ， FGAs ； 或 称经典抗 精神 病药物) 和第二代抗精神病...

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